Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm trầm cảm Theo Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các rối loạn tâm thần và hành vi, trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ. Các triệu chứng này tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu là 2 tuần liên tục. Những biểu hiện này được coi là các triệu chứng có ý nghĩa lâm sàng nhất trong việc chẩn đoán [17].
Phân loại theo mức độ dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán và phân loại trầm cảm hiện nay tuân theo tiêu chuẩn ICD-10 hoặc DSM-IV. Tiêu chuẩn ICD-10[17] Việc chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện của ba triệu chứng đặc trưng và bảy triệu chứng phổ biến khác. Trong đó, ba triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm vận động. Và bảy triệu chứng phổ biến khác là giảm sút tập trung chú ý, giảm lòng tự trọng và lòng tự tin, có ý tưởng bị tội và không xứng đáng,vô dụng, không tin tưởng vào tương lai, có ý tưởng và hành vi tự huỷ hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn không ngon miệng hoặc từ chối ăn, giảm trọng lượng cơ thể (5% trở lên) trong vòng 4 tuần.
Theo như tiêu chuẩn trên, trầm cảm được phân loại thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng với các triệu chứng phải kéo dài cần thiết ít nhất 2 tuần. - Trầm cảm nhẹ: có tối thiểu 2 trong số các triệu chứng chủ yếu và 2 trong số các triệu chứng phổ biến. - Trầm cảm vừa: có tối thiểu 2 trong số các triệu chứng chủ yếu và 3 trong số các triệu chứng phổ biến. - Trầm cảm nặng.
khi có 3 triệu chứng chủ yếu và tối thiểu là 4 trong số các triệu chứng phổ biến. 5 - Trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần: Đáp ứng với các tiêu chuẩn trầm cảm nặng nêu trên, có các triệu chứng loạn thần như: hoang tưởng, ảo giác phù hợp với cảm xúc. Tiêu chuẩn DSM-IV[27] Theo tiêu chuẩn này, có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm: - Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài. - Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.
- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng. - Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường). - Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình). - Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.
- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm giác không thích hợp khác. - Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng đưa ra các quyết định. - Có hành vi tự sát. Trầm cảm điển hình có thể chia ra mức độ nhẹ, trung bình và nặng.
- Trầm cảm nhẹ: Đặc trưng bởi 5 hoặc 6 triệu chứng trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú. - Trầm cảm vừa: Đặc trưng 7 hoặc 8 triệu chứng trầm cảm trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú. - Trầm cảm nặng: Đặc trưng bởi cả 9 triệu chứng trầm cảm [10]. Phân loại theo đặc trưng của bệnh [1][10] Dựa theo đặc trưng của bệnh, RLTC có thể phân thành các loại: RLTC theo mùa, RLTC ở VTN, RLTC sau sinh, RLTC người cao tuổi 6 - Trầm cảm theo mùa.
- Trầm cảm sau sinh[2]. - Trầm cảm ở người cao tuổi[5] - Trầm cảm ở VTN: Là rối loạn xảy ra những năm thiếu niên, có liên quan đến các yếu tố cá nhân vị thành niên, gia đình, bạn bè, nhà trường và xã hội. Trâm cảm ở VTN có một số triệu chứng đặc biệt thường gặp + Tâm trạng chán nản, cảm xúc dễ kích động, khả năng kiềm chế thấp + Khó tập trung, thành tích học tập kém + Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, buồn ngủ ban ngày,.) dẫn đến dễ lạm dụng game, Internet. + Có hành vi không đúng mực (đánh nhau, bỏ học, hút thuốc lá, ăn cắp , ăn trộm.) + Hành vi vô trách nhiệm với bản thân, gia đình và nhà trường + Quan hệ với gia đình, bạn bè không tốt + Hay có ý định và hành vi tự sát 1.
Phương pháp tiếp cận để đánh giá và chẩn đoán trầm cảm Có hai phương pháp để tiếp cận với trầm cảm: phương pháp khám lâm sàng và phương pháp sử dụng thang đo tự điền. Phương pháp khám lâm sàng Đây là khám và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân tại các cơ sở y tế. Đây là phương pháp lâm sàng hiệu quả nhất để phát hiện trầm cảm dựa trên các tiêu chuẩn ICD-10 hoặc DSM-IV. Tuy nhiên phương pháp này khó thực hiện tại cộng đồng, chủ yếu giúp chẩn đoán các trường hợp trầm cảm nặng và đưa ra chiến lược điều trị phù hợp [72].
Phương pháp sử dụng thang đo tự điền Phương pháp này sử dụng các test là thang đo tự điền để phát hiện những đối tượng có biểu hiện trầm cảm. Điểm cắt trong mỗi thang đo này giúp đánh giá đối tượng có hay không có nguy cơ trầm cảm. Bằng công cụ sàng lọc này sẽ phát hiện những trường hợp cần được điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa. Phương pháp này phù hợp tại cộng 7 đồng vì khả năng tiếp cận với đối tượng cao, đơn giản và ít chi phí.
Tuy nhiên tỷ lệ trầm cảm khi sử dụng test là thang đo tự điền cao hơn khám và phỏng vấn trực tiếp [53]. Một số thang đo trầm cảm tự điền đã được sử dụng tại cộng đồng như bảng 1.1: Các thang đo trầm cảm tại cộng đồng Thang đo Số câu hỏi Thời gian tự điền Depression Anxiety Stress Scale (DASS) 42 10-20 phút Reynolds Child Depression Scale (RCDS) 30 10-15 phút Reynolds Adolescent Depression Scale 30 10-15 phút (RADS) Children’s Depression Inventory (CDI) 27 10-15 phút Beck Depression Inventory (BDI) 21 5-10 phút Self – rating Depression Scale (SDS) 20 5-10 phút Center for Epidemiological Studies- 20 5-10 phút Depression Scale for Children (CES-D) Thang đo DASS là thang đo đánh giá tình trạng lo âu – trầm cảm – stress trong một tuần qua bao gồm 42 câu hỏi. Thang đo này đánh giá được 5 mức độ của mỗi vấn đề sức khỏe: bình thường, nhẹ, vừa, nặng và rất nặng [44]. Thang đo RCDS là thang đo đánh giá các biểu hiện trầm cảm với ĐTNC giới hạn là trẻ em 8 đến 13 tuổi bao gồm 30 câu hỏi [58].
Thang đo RADS cũng là thang đo đánh giá các biểu hiện trầm cảm sử dụng trên đối tượng là thanh thiếu niên (10-20 tuổi) bao gồm 30 câu hỏi [57]. Thang đo BDI gồm 21 câu hỏi nhằm đánh giá các biểu hiện trầm cảm trong một tuần qua [25]. Thang đo CDI là thang đo có 27 câu hỏi đánh giá các biểu hiện trầm cảm chỉ ở trẻ em từ 7 đến 17 tuổi [39]. Thang đo SDS là thang đo đánh giá các biểu hiện trầm cảm với 20 câu hỏi.
Điểm số của thang đo từ 25 đến 100 điểm được chia thành 4 mức độ biểu hiện trầm cảm [74]. Thang đo CES-D (The centre for Epidemiological Studies-Depression Scale)là thang đo trầm cảm chỉ gồm 20 câu hỏi, ít hơn so với đa số các thang đo trầm cảm tại cộng 8 đồng đã liệt kê trong bảng 1.1; các câu hỏi khá đơn giản và dễ hiểu. Thang đo này cũng đã được kiểm định và sử dụng rất nhiều trong các điều tra cộng đồng với đối tượng VTN ở nhiều quốc gia trên thế giới [38][46][55]. CES-D là thang đo được đánh giá tính giá trị và độ tin cậy đối với đối tượng VTN ở Việt Nam với α=0,87, đồng thời được sử dụng trong một số nghiên cứu uy tín ở Việt Nam [12][23][48].
Thang đo được thiết kế gồm các tiểu mục nhằm xác định trầm cảm với 4 nhóm dấu hiệu trầm cảm của ĐTNC trong 1 tuần qua bao gồm: - Nhóm biểu hiệu tích cực: CES-D4,8,12,16 - Nhóm biểu hiệu về mối quan hệ cá nhân: CES-D15,19 - Nhóm biểu hiệu chán nản, thất vọng: CES-D1,3,6,9,10,14,17,18 - Nhóm biểu hiệu về hoạt động của bản thân: CES-D2,5,7,11,13,20 [54]. Thực trạng trầm cảm của học sinh THCS trên thế giới và tại Việt Nam 1. Thực trạng rối loạn trầm cảm ở học sinh THCS trên thế giới Trên thế giới, vấn đề SKTT nói chung và vấn đề trầm cảm của VTN được đánh giá qua rất nhiều nghiên cứu. Tại Châu Mỹ, qua nghiên cứu tại các nước vùng Caribe năm 2008 bằng việc sử dụng thang đo BECK cho tỉ lệ VTN có biểu hiện trầm cảm là 24,5% ở St Kitts và Nevis, 25,3% ở Trinidad và 40,6% tại Jamaica [43].
Cũng nghiên cứu về tỉ lệ rối loạn này ở nhóm học sinh từ 10 đến 17 tuổi tại Brazil, tác giả Saint Clair Bahs đưa ra kết quả 20,3% học sinh có biểu hiện trầm cảm theo thang đo CDI [24]. Một nghiên cứu tương tự tại khu vực châu Phi, tác giả Nalugya-Sserunjogi J sử dụng thang đo CDI cho biết có 21% trong tổng sô 519 học sinh tham gia nghiên cứu tại 4 trường học ở Mukono, Uganda có biểu hiện trầm cảm [47]. Thuộc khu vực Châu Âu, tỉ lệ VTN có các biểu hiện trầm cảm theo CDI ở Hoa Kỳ là 5-8% [36], tại Scandinavia và Ý khoảng 10% [22][51]. Ở khu vực châu Á, tỉ lệ trầm cảm ở học sinh THCS qua các nghiên cứu đã có những kết quả đáng chú ý.
Cụ thể, tỉ lệ học sinh THCS có biểu hiện này tại Malaysia năm 2008 theo thang đo CES-D là 10,3% [55]. Cũng sử dụng thang đo CES-D, một nghiên cứu năm 2017 trên 898 học sinh từ 8 trường THCS tại Dhaka, Bangladesh, có 9 25% học sinh được đánh giá là có các triệu chứng trầm cảm [38]. Tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ trầm cảm ở học sinh THCS Saudi Arabia là 41,5% theo thang đo DASS [19]. Tại tỉnh An Huy, Trung Quốc, năm 2015 tỉ lệ học sinh trung học có các biểu hiện trầm cảm lên tới 64,8% (thang đo SDS), tuy nhiên tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu ở đối tượng từ 12-18 tuổi tại Jordan là 24,1% cũng theo thang đo CES-D [46][69].