CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Lịch sử KK-TK dụng cụ y tế và một số khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu 1.Lịch sử KK-TK dụng cụ y tế. Nhận thức của con người về sự lây truyền bệnh đã có từ nhiều thế kỷ trước, từ thời Hippocrates, Gallen đã biết dùng nước hoặc rượu để làm sạch vết thương hoặc dụng cụ trước khi sử dụng. Năm 1860, nhà hóa học người Pháp tên là Louis Pasteur đã phát hiện ra bệnh tật được gây ra bởi các vi sinh vật và vi trùng.
Nghiên cứu của ông đã dẫn đến sự phát triển của “tiệt trùng”. Đến năm 1879, tiến sỹ Charles Chamberland, là nhà sinh vật học và vật lý học, người Pháp đã phát minh ra nồi hấp autoclave, ông thiết kế nồi hấp dựa trên sức nóng để tiêu diệt các vi sinh vật nguy hiểm và nồi hấp đầu tiên dựa trên sức nóng này được sử dụng trong phòng thí nghiệm ở Pari, Pháp[28],[32]. Đến nay nồi hấp ướt autoclave được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện trong cả nước và trên thế giới để tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải y tế nhằm phòng ngừa nhiễm trùng cho người bệnh. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và nhận thức của con người, ngay nay một số công nghệ mới để tiệt khuẩn dụng cụ y tế đã được thực hiện trên thế giới và tại Việt Nam như tiệt khuẩn bằng khí Ethylen Oxide (EtO)từ năm 1938[28], tiệt khuẩn bằng công nghệ Plasma… 1.
Một số khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu Làm sạch: là một quá trình sử dụng biện pháp cơ học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và các chất ngoại lai bám trên dụng cụ, thường được thực hiện bằng nước và xà phòng hoặc các chất enzyme. Quá trình làm sạch là một bước bắt buộc phải thực hiện trước khi thực hiện quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn tiếp theo. Thực hiện tốt việc làm sạch ban đầu sẽ giúp cho việc khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn tiếp theo đạt hiệu quả tối ưu [5],[6],[34]. Khử nhiễm: là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi sinh vật gây bệnh có trên dụng cụ để đảm bảo an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ[5],[6],[34].
5 Khử khuẩn : là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ, nhưng không diệt bào tử vi khuẩn. Có ba mức độ khử khuẩn gồm: Khử khuẩn mức độ thấp, khử khuẩn mức độ trung bình, khử khuẩn mức độ cao [5],[6],[34]. Khử khuẩn mức độ thấp :tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như một số virus và nấm,nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn. Khử khuẩn mức độ trung bình :là quá trình khử được M.tuberculosis, vi khuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết virus và nấm nhưng không diệt được dạng bào tử của vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ cao: là quá trình tiêu diệt được toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn. Tiệt khuẩn: là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn [5],[6],[34]. DC thiết yếu chịu nhiệt: là DC có nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn nếu chúng bị ô nhiễm, thường sử dụng trong các thủ thuật xâm nhập vào các t chức, mô, hoặc hệ thống mạch máu vô khuẩn; ở nhiệt độ cao trong quá trình hấp sấy tiệt khuẩn không bị thay đ i hình dạng và tính chất: các DC trong phẫu thuật thủ thuật bằng kim loại như panh, kéo, kẹp phẫu tích,… [1],[3],[5]. DC bán thiết yếu không chịu nhiệt: Là DC tiếp xúc với niêm mạc và các vùng da bị t n thương trong quá trình sử dụng; ở nhiệt độ cao trong quá trình hấp sấy tiệt khuẩn bị thay đ i hình dạng và tính chất: ống nội soi tiêu hóa mềm, mask khí dung, bóng ambu, dây máy thở,… [1],[3],[5].
Quy trình xử lý DC thiết yếu chịu nhiệt là việc thực hiện tuần tự các bước từ ngay sau khi sử dụng DC đến khi DC đó được tiệt khuẩn. Quy trình xử lý DC bán thiết yếu không chịu nhiệt là việc thực hiện tuần tự các bước từ ngay sau khi sử dụng DC đến khi DC đó được khử khuẩn mức độ cao(KKMĐC) hoặc được tiệt khuẩn ở nhiệt độ thấp.Tầm quan trọng của công tác KK-TK dụng cụ y tế. Công tác KK-TK dụng cụ y tế là một trong những nội dung quan trọng trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, 6 DC vô khuẩn dùng 1 lần ngày càng nhiều, đặc biệt là với các DC rẻ tiền như bơm kim tiêm, sonde dạ dày, sonde tiểu,…Tuy nhiên với các DC đắt tiền như dây máy nội soi tiêu hóa, ống nội soi tai mũi họng, dây máy thở, panh, kéo…những dụng cụ này có thể tái sử dụng được cho người bệnh(NB) khác để tiết kiệm chi phí khi sử dụng dụng cụ mới, nhưng trong quá trình sử dụng cho người bệnh trước có thể nhiễm các vi sinh vật gây bệnh, nếu cứ như vậy dùng cho người bệnh tiếp theo thì trong quá trình sử dụng bản thân nhân viên y tế và NB tiếp theo cũng có thể mắc bệnh mới do các vi sinh vật đó gây nên.
Vì vậy thực hiện KK-TK dụng cụ này đúng là một yêu cầu rất cần thiết. Tại mỗi cơ sở y tế, nếu thực hiện đúng quy trình và hướng dẫn về KK-TK dụng cụ y tế sẽ giảm được tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cho người nhận dịch vụ y tế và cả người cung cấp dịch vụ y tế, góp phần vào sự thành công trong công tác khám và điều trị của cơ sở y tế đó. Ngược lại nếu không tuân thủ chặt chẽ quy trình tái sử dụng DC y tế sẽ làm người bệnh mắc thêm bệnh mới trong quá trình sử dụng DC của cơ sở y tế, như vậy làm ảnh hưởng đến chất lượng khám và điều trị cho NB. Mặt khác, công tác khử khuẩn-tiệt khuẩn là một trong các tiêu chí để đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh[9].Các tác nhân gây bệnh thường có trên DC không được KK-TK đúng.
Hầu hết các tác nhân gây bệnh từ người bệnh hoặc từ môi trường bệnh viện có thể lây nhiễm vào DC y tế trong quá trình thực hành khám, chăm sóc NB, quá trình vận chuyển, bảo quản dụng cụ. Các tác nhân gây bệnh đó bao gồm virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng. Các virus gây bệnh qua đường hô hấp cũng có thể có trên DC như virus cúm A, sởi, lao, …đặc biệt là các virus lây truyền qua đường máu trong các phẫu thuật, thủ thuật như HIV, viêm gan B, viêm gan C,…trên DC không được KK-TK đúng là mối nguy hiểm cho NB và cho nhân viên y tế khi tiếp xúc với DC đó. Các cầu khuẩn, trực khuẩn gram dương và gram âm, các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh cũng có thể có trên những DC y tế dùng cho NB như Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, E.coli, Pseudomonas aeruginosa,….
7 Tác nhân gây bệnh bò điên (Creutzfeldt-Jakob disease- CJD) có thể có trên DC bị ô nhiễm. Tại Việt Nam đến nay chưa công bố ca nào nhiễm CJD, tại Mỹ tần suất mắc bệnh là 01 ca/01triệu dân/năm. Đến tháng 11 năm 2015, CDC báo cáo có hơn 250 người bệnh mắc CJD trên toàn thế giới do lan truyền từ thầy thuốc. Trong đó có 6 ca liên quan đến việc sử dụng thiết bị bị ô nhiễm, 4 ca liên quan đến viêc sử dụng DC phẫu thuật thần kinh, 2 ca liên quan đến việc dùng điện cưc sâu EEG.
Tác nhân này không dễ bị tiêu diệt bởi quy trình KK-TK thông thường. Những khuyến cáo mới đây, để tiêu diệt được CJD một cách hiệu quả thì trước hết phải làm sạch DC sau đó hấp ướt ở nhiệt độ 121˚C trong một giờ hoặc tiệt khuẩn bằng công nghệ Plasma hydrogen peroxide [5],[35]. Các tác nhân gây bệnh đó có thể có nguồn gốc từ đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da và mô mềm và các cơ quan bị nhiễm khuẩn của NB lây nhiễm trực tiếp vào dụng cụ hoặc phát tán ra môi trường xung quanh NB, lây nhiễm sang bàn tay NVYT rồi qua DC y tế vào NB tiếp theo nếu không tuân thủ nghiêm ngặt các quy định trong KK-TK dụng cụ, và có thể là nguồn gốc gây ra những vụ dịch NKBV tại cơ sở y tế. Tùy theo các loại tác nhân gây bệnh có trên DC và con đường xâm nhập vào người bệnh mà gây nên những loại nhiễm khuẩn tương ứng với tác nhân đó và đường xâm nhập của vi sinh vật: Ví dụ như người bệnh bị nhiễm khuẩn vết m do sử dụng DC trong phẫu thuật hoặc DC thay băng vết m không đảm bảo vô khuẩn, nhiễm khuẩn đường hô hấp do sử dụng mask thở khí dung bị ô nhiễm các vi sinh vật gây bệnh đường hô hấp,… 1.
Phân loại dụng cụ tái sử dụng để lựa chọn phương pháp KK-TK thích hợp Theo Spaulding, năm 1968 ông là người đầu tiên đã phân chia DC y tế một cách rõ ràng và hợp lý dựa trên mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến việc sử dụng chúng, để lựa chọn phương pháp KK-TK thích hợp, bao gồm: Nhóm DC có nguy cơ cao(DC thiết yếu) là nhóm DC cần tiệt khuẩn, nhóm DC có nguy cơ trung bình(DC bán thiết yếu) thì tối thiểu cần khử khuẩn mức độ cao và nhóm DC có nguy cơ thấp(DC không thiết yếu) chỉ cần khử khuẩn thông thường hoặc làm sạch ngay tại nơi sử dụng là đủ. Nhiều nước trên thế giới hiện nay vẫn dùng cách phân 8 chia này để thực hiện KK-TK dụng cụ y tế. Vì vậy nhân viên y tế phải xác định rõ DC đó thuộc nhóm nguy cơ nào để lựa chọn phương pháp KK-TK thích hợp. Đây cũng là một trong những lý do để NVYT cần được đào tạo để cung cấp kiến thức cơ bản về KK-TK dụng cụ[4],[5][34],[36],[51].
NVYT thực hiện các thủ khuật, kỹ thuật khác nhau trên NB nhưng các DC có nguy cơ nhiễm khuẩn là như nhau thì thực hiện quy trình xử lý DC như nhau. Trong quá trình hấp sấy tiệt khuẩn DC tái sử dụng ở nhiệt độ cao sẽ có những DC chịu được nhiệt và có những DC không chịu được nhiệt độ cao sẽ bị biến đ i hình dạng và tích chất. Vì vậy khi thực hiện tiệt khuẩn DC lại được phân loại DC thành 02 nhóm là DC chịu nhiệt và DC không chịu nhiệt. Đối với DC chịu được nhiệt thì có thể tiệt khuẩn ở nhiệt độ cao còn DC không chịu nhiệt thì phải tiệt khuẩn ở nhiệt độ thấp bằng hóa chất hoặc tối thiểu phải KKMĐC[1],[5].