CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn phẫu thuật 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn phẫu thuật Theo “hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn phẫu thuật” của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn phẫu thuật (NKPT) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [4]. Phân loại nhiễm khuẩn phẫu thuật 1.
Nhiễm khuẩn vết mổ chung Hình 1. Phân loại nhiễm khuẩn phẫu thuật Dựa trên phân loại của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKPT được chia thành 3 loại bao gồm: 3 Nhiễm khuẩn vết mổ nông: nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da tại vị trí tiến hành phẫu thuật kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ nông. - Vi khuẩn phân lập được bằng các xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy hoặc không nuôi cấy) thực hiện trên mẫu dịch, mủ thu được từ vết mổ. - Vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau và được mở bung trừ trường hợp kết quả vi sinh âm tính.
- Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở lớp mô mềm sâu (lớp cơ và mô liên kết) kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ. - Vết mổ bị toác hoặc được mở bung theo nhận định và chỉ định của bác sĩ điều trị. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn cho kết quả dương tính và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt > 38°C, vết mổ đau. - Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh.
Nhiễm khuẩn cơ quan / khoang cơ thể: nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở các cơ quan (bên dưới lớp cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ cơ quan/khoang cơ thể qua đường dẫn lưu. - Phân lập được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu dịch/mô lấy từ cơ quan/khoang cơ thể. - Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKPT sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh. 4 - Ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể đặc thù theo định nghĩa của CDC [5], [6], [7], [8].
Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật nội soi Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được bắt đầu từ năm 1992 và cho đến nay chúng ta đã có thể thực hiện hầu hết các loại phẫu thuật nội soi từ đơn giản (như cắt ruột thừa, cắt túi mật…) đến phức tạp (như cắt đại tràng, cắt trực tràng, cắt dạ dày, cắt gan…). Trong khoảng 2 năm gần đây nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi một vết mổ sử dụng trong cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt u nang buồng trứng… được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới đã mở ra một xu thế mới trong điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân theo hướng ngày càng ít xâm lấn, hồi phục nhanh và thẩm mỹ hơn. Trong phẫu thuật nội soi tán sỏi một vết mổ thay vì phải tiến hành phẫu thuật 0,5 - 1 cm tại 3 - 5 vị trí trên cơ thể để đưa các dụng cụ nội soi mới thực hiện phẫu thuật thì chỉ cần một vết mổ 2 cm quanh rốn là đủ. Do nếp nhăn tự nhiên của rốn nên sẹo mổ này gần như không còn thấy khoảng 1 tháng sau mổ.
Vì vậy nhiều tác giả còn đặt tên cho phương pháp này là mổ không sẹo[3]. Như vậy, khi mổ trong ổ bụng, các nguyên tắc phẫu thuật nội soi kinh điển và phẫu thuật nội soi một vết mổ không có nhiều khác biệt. Trong phẫu thuật nội soi một vết mổ có nhiều hơn các va chạm giữa các dụng cụ trong khi mổ và các thao tác của phẫu thuật nên cũng phải chính xác và khéo léo hơn. Như vậy, ưu điểm của phương pháp này là vết mổ nhỏ, ít đau, phục hồi sớm và thẩm mỹ hơn.
Thực trạng nhiễm khuẩn phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam Nhiễm khuẩn phẫu thuật là biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất và là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật trên thế giới. Theo dữ liệu của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật châu Âu (ECDC) năm 2011 – 2012, NKPT đứng thứ 2 trong nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs),với tỷ lệ 19,6%. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ NKPT được báo cáo trong giai đoạn 2006 –2008 là 1,9%, giảm xuống còn 0,9% vào năm 2014 [9], Tại các nước đang 5 phát triển, NKPT chiếm đến 29% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện. Báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) về tình hình NKPT tại các nước có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 –2015 cho thấy tỷ lệ NKPT ở các nước này cao hơn nhiều so với các nước phát triển, trung bình là 6,1% (dao động từ 5,0% đến 7,2%)[10].
Tại Việt Nam, khảo sát thực trạng NKPT tại 03 bệnh viện tuyến trung ương và 04 bệnh viện tuyến tỉnh Việt Nam năm 2009 – 2010 cho thấy 5,5% người bệnh phẫu thuật có chẩn đoán NKPT [1]. Tỷ lệ NKPT khác nhau giữa các địa phương và các bệnh viện [11], [12], [13], [14], [15]. Tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh chưa có thống kê chính xác về NKPT trên tổng số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. NKPT là gánh nặng cho người bệnh, bệnh viện và xã hội do làm nặng thêm bệnh lý, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.
Tại Hoa Kỳ, tình trạng NKPT có thể làm tăng thời gian nằm viện lên đến 9,7 ngày, tăng chi phí điều trị thêm xấp xỉ 20,842 USD cho một đợt phẫu thuật. Tại Việt Nam, tình trạng NKPT ước tính có thể làm tăng gấp đôi thời gian nằm viện và chi phí điều trị [13]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn phẫu thuật Các tác nhân chủ yếu gây NKPT thường cư trú trên cơ thể bệnh nhân, một số đến từ ngoại sinh trong không khí phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên. Các tác nhân chính gây NKPT thay đổi phụ thuộc tình hình dịch tễ của cơ sở khám chữa bệnh và quần cư vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật.
Tác nhân gây NKPT thường gặp trong phẫu thuật sạch là Streptococcus, Staphylococcus aureus; trong phẫu thuật sạch – nhiễm ngoài hệ vi khuẩn quần cư trên da, còn có các trực khuẩn gram âm và Enterococci[16], [7]. Bên cạnh đó, tác nhân NKPT còn có thể là hệ vi khuẩn nội sinh tại các cơ quan được can thiệp trong phẫu thuật. Trong phẫu thuật, tác nhân gây viêm phổi hậu phẫu thường gặp nhất là Haemophilus spp. Pneumoniae và Pseudomonas spp.với tỷ lệ dao động từ 25 –50% [11], [17], [18].
Tác nhân gây ra tình trạng NKPT tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên thế giới. Các chủng vi khuẩn 6 thường gặp trong một số phẫu thuật được trình bày trong bảng 1. Trong đó, vi khẩm gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 64,9% –70%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [19], [14]. Nghiên cứu thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tác nhân gây NKPT thường gặp là Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp.
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu được thực hiện trước đó tại một số bệnh viện tỉnh phía bắc [21], [19], [22]. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật. LOẠI PHẪU THUẬT VI KHUẨN THƯỜNG GẶP Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim mạch, thần kinh Phẫu thuật chỉnh hình S.
epidermidis Phẫu thuật mắt S. epidermidis, Streptococcus, Bacillus Phẫu thuật phổi, mạch máu, hệ tiêu Bacillus kỵ khí, Enterococci hóa Phẫu thuật đầu và cổ S. aureus, Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí, E. coli, Enterococci Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí Phẫu thuật tiết niệu E.
coli, Klebsiella spp. Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí 7 1. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phẫu thuật Yếu tố nguy cơ NKPT trong ngoại khoa bao gồm 4 nhóm chính: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh. Yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKPT bao gồm: tuổi cao, suy dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt, béo phì, bệnh lý đái tháo đường hoặc tăng đường huyết chu phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, thay đổi đáp ứng miễn dịch (như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài, HIV,.
Bên cạnh đó, sử dụng hóa trị/xạ trị là những yếu tố nguy cơ NKPT ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật. Mắc kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi hậu phẫu trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật can thiệp phổi. Ngoài các yếu tố trên, điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) ≥ 3 điểm cũng là một chỉ dấu giúp bác sĩ tiên lượng nguy cơ NKPT trên bệnh nhân. Điểm lâm sàng trước phẫu thuật ASA được hiệp hội gây mê Hoa Kỳ sử dụng để đánh giá toàn trạng của bệnh nhân trước khi thực hiện phẫu thuật [3].
Thang điểm ASA gồm có 5 mức điểm được trình bày trong bảng 1. Theo CDC, các bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 điểm có nguy cơ NKPT cao hơn các bệnh nhân có điểm ASA = 1 – 2 điểm [25], [26]. Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân 1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường. 2 Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhẹ - trung bình.
3 Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nặng nhưng không nguy hiểm tính mạng 8 Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân 4 Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý toàn thân nặng có đe dọa tính mạng 5 Bệnh nhân có khả năng tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hay không 1. Yếu tố môi trường Yếu tố nguy cơ NKPT thuộc về môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến phòng mổ và yếu tố chăm sóc bệnh nhân.