CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi mà hay gặp nhất trong khoảng 40-65 tuổi. UTTG xuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2,9 – 3,1 lần so với nam giới [29][32]. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong do ung thư trên toàn thế giới.
Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp là nguyên nhân tử vong thứ 22 và đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới cao hơn ở nam giới. Trên thế giới, tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở nữ giới là 10,1/ 100000 dân trong khi ở nam giới là 3,1/ 100000; ở Việt Nam thì các tỉ lệ này tương ứng là 7,6 và 1,9/ 100000 dân [36]. Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam [36].
Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh UTTG [5][37]: - Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch. - Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ. - Những bệnh nhân được dùng 131I để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung thư hóa.
Với liều điều trị, 131I sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp. 2 - Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp, … - UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình. - Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực, thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú.
Sự tiến triển của UTTG - UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [4]. - UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [4]. - Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí di căn khác nhau.
Di căn hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, gặp thể kê nhiều hơn là thể nốt. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn. Phân loại mô bệnh học UTTG Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [35]: - Ung thư dạng nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. - Ung thư dạng nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn, chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành.
Tiên lượng xấu 3 hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể nhú. - Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính.
Ung thư tế bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương. - UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG.
Mặc dù những khối u này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm soát hơn so với u dạng nang và u dạng nhú. Bệnh thường có tính chất gia đình. - UTTG thể không biệt hóa: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại UTTG.
Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng. Hình ảnh một số thể mô bệnh học UTTG [11].
Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1. Chẩn đoán lâm sàng a. Triệu chứng cơ năng 4 - Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [8] nhưng cũng có thể tình cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác.
- Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [8]. Triệu chứng thực thể - U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến [5]. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu, sưng đau.
Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [5]. - Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên với nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [8]. Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư: − U giáp lớn nhanh − Mật độ cứng khi khám − Dính vào các cấu trúc lân cận − Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp − Khàn tiếng − Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép − Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu − Có u giáp kèm theo hạch cổ [1]. Chẩn đoán cận lâm sàng 5 - Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp.
Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong. Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [39]: + TIRADS I: tuyến giáp bình thường.
+ TIRADS II: tổn thương lành tính. + TIRADS III: có thể tổn thương lành tính. + TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính). + TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
+ TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết. - Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ thường tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã được phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn.
Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. - Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc: dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến giáp và nhân tuyến giáp. Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ.
Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc 6 di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I. Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh. - Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào.
- Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong phần lớn các trường hợp.