Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Virus viêm gan B và các vấn đề liên quan 1. Cấu tạo của HBV HBV là một loại virus gây bệnh gan thuộc họ Hepadnaviridae. Bộ gen của virus là một DNA khoảng 3,2 Kb có bốn khung dịch mã chồng lên nhau: S, X, P và C.
Khung dịch mã vùng S/preS mã hóa ba dạng kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg): dài (HBsAg-L), trung bình (HBsAg-M) và nhỏ (HBsAg-S). Vùng này chủ yếu mã hóa cho các protein của vỏ. Khung dịch mã vùng X mã hóa cho protein có chức năng hoạt hóa chéo (điều hòa X (HBx)). Gen X: có thể là nguyên nhân tạo ung thư gan.
Khung dịch mã vùng P mã hóa DNA polymerase của virus. Khung dịch mã vùng C mã hóa protein lõi (HBcAg) và một protein liên quan được gọi là tiền thân của protein được tiết ra được gọi là kháng nguyên e (HBeAg). Sơ đồ cấu trúc của HBV13 1. Các dấu ấn của HBV 1.
Các protein cấu trúc của HBV * Kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg): HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV. Nó là dấu ấn miễn dịch quan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu tố nguy cơ và phân vùng HBV. 4 * Kháng nguyên lõi của HBV (HBcAg): là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong HBV. HBcAg hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân tế bào gan.
Sự có mặt của HBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trong viêm gan cấp. Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 axit amin được bắt đầu với một codon AUG có hiệu suất cao ở đầu 5’ của ARN thông tin. * Kháng nguyên e của HBV (HBeAg): là kháng nguyên không thuộc hệ HBsAg có mối liên quan với nhiễm HBV mạn tính. HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của HBV và liên quan đến tình trạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh.
Các kháng thể trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV * Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti -HBs): là dấu ấn tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài. Việc phát hiện anti HBs dựa vào kỹ thuật ELISA hay RIA hoặc bằng phương pháp điện hóa phát quang. * Kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti – HBc): khi nhiễm virus tự nhiên, kháng thể đối với kháng nguyên lõi HBV (anti HBc) được sản xuất. * Kháng thể kháng kháng nguyên HBeAg (anti – HBe): là kháng thể trung hòa HBeAg.
Các ý nghĩa của dấu ấn nhiễm HBV được trình bày ở phụ lục 1. Các giai đoạn miễn dịch của HBV14 Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune Tolerance - IT): trong giai đoạn này HBV nhân lên rất mạnh với HBeAg (+) và tải lượng HBV DNA trong huyết thanh rất cao nhưng không có bằng chứng viêm gan hoạt động, không có triệu chứng lâm sàng, enzyme gan bình thường, tổn thương mô học của gan rất ít. Giai đoạn này kéo dài từ 10-30 năm; không gây viêm gan mặc dù HBV nhân lên rất mạnh là do sự dung nạp miễn dịch của cơ thể với HBV. Hệ miễn dịch thất bại trong việc chống lại HBV.
Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immune Clearance – IC) hay viêm gan mạn HBeAg (+): Trong giai đoạn này HBV vẫn nhân lên nhưng có sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV. Hệ miễn dịch trưởng thành nhận diện được tế bào gan bị nhiễm HBV và bắt đầu tấn công gây viêm gan B mạn HBeAg (+), phản ánh bởi tải lượng HBV DNA giảm so với giai đoạn dung nạp miễn dịch, men gan tăng, gia tăng thải trừ HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg. 5 Giai đoạn virus không nhân lên hay giai đoạn mang virus bất hoạt (Inactive carrier - IN): Khi HBeAg (-), anti HBe (+), HBV DNA trong huyết thanh thấp <104 bản sao/mL hay không phát hiện được, bệnh gan thuyên giảm biểu hiện enzyme gan không tăng và sinh thiết gan cho thấy giảm mức độ hoại tử. Giai đoạn tái hoạt hóa hay giai đoạn viêm gan mạn HBeAg (-) (Reactivation - RE): HBV bị đột biến tự nhiên như đột biến tiền lõi cho phép HBV nhân lên trở lại thậm chí có sự ức chế của hệ miễn dịch, gây viêm gan B mạn có HBeAg âm.
Do đó trong giai đoạn này, HBV DNA tái xuất hiện trở lại trong huyết thanh, enzyme gan tăng trở lại, HBeAg (-) và anti HBe(+). Đáp ứng miễn dịch ở thai phụ nhiễm HBV Nhiễm HBV ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch của mẹ, dẫn đến kết quả bất lợi cho mẹ có thể liên quan đến cơ chế mang thai và tế bào T. Các cơ chế miễn dịch do tế bào T gây ra đóng một vai trò quan trọng trong hiện tượng hình thành dung nạp hợp tử, làm tổ và phát triển phôi cũng như dung nạp đồng loại của thai nhi. Thai nhi là sự kết hợp nhiễm sắc thể của cả bố và mẹ, còn đối với người mẹ, hợp tử là một vật ghép đồng loại.
Sự thành công của thai kỳ chắc chắn đi kèm với việc ngăn chặn thành công sự đào thải miễn dịch và thiết lập khả năng dung nạp miễn dịch của mẹ và sự cân bằng năng động của các tế bào miễn dịch kiểm soát toàn bộ quá trình từ khi cấy phôi thành công đến khi sinh ra thai nhi.15 Sự thanh thải virus và sinh bệnh học chủ yếu qua trung gian là đáp ứng miễn dịch thích ứng trong nhiễm HBV. Sự tồn tại của virus được đặc trưng bởi tình trạng giảm phản ứng tương đối của các tế bào T đặc hiệu với HBV. Một số protein của virus đã được chứng minh là điều chỉnh đáp ứng miễn dịch thích ứng với HBV cho thấy rằng: HBV có thể sử dụng các chiến lược trốn tránh chủ động nhắm vào đáp ứng miễn dịch thích ứng. Người ta đã chứng minh rằng điều trị bằng thuốc kháng virus có thể khắc phục tình trạng giảm đáp ứng của tế bào TCD8 trong nhiễm HBV mạn tính, các tế bào T có mặt ở những đối tượng này nhưng bị ức chế.16 Một nghiên cứu gần đây cho thấy việc tạo ra phản ứng tế bào TCD8 đặc hiệu hiệu quả của HBV phụ thuộc vào việc mồi tế bào TCD4 sớm, điều này có thể được điều chỉnh bởi kích thước của chất cấy virus.17 6 Tế bào T điều hòa là một tập hợp con chuyên biệt của tế bào lympho T có chức năng như tế bào miễn dịch ức chế và ức chế các yếu tố khác nhau của phản ứng miễn dịch invitro và invivo.18 Tế bào T điều hòa đóng vai trò chi phối trong việc duy trì khả năng tự dung nạp miễn dịch bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch và tự miễn dịch chống lại các kháng nguyên tự thân.19 Việc ức chế đáp ứng Th1 và kích hoạt miễn dịch Th2 sẽ làm giảm phản ứng miễn dịch của người mẹ đối với HBV và làm giảm tế bào TCD8.
Sau đó, khả năng miễn dịch bị suy giảm dẫn đến việc kích hoạt virus và thoát khỏi hệ miễn dịch, dẫn đến tăng khả năng lây truyền theo chiều dọc vì lý do tế bào TCD8 là tế bào tác động chính trong phản ứng của tế bào T.20 Progesterone có khả năng ngăn ngừa dọa sảy thai. Các cytokin liên quan đến Th2 như interleukin-4 (IL-4) và interleukin-10 (IL-10) có thể thúc đẩy tế bào hoàng thể sản xuất progesterone và tác dụng thúc đẩy này có ý nghĩa hơn ở tế bào hoàng thể trong giai đoạn đầu của thai kỳ.21 Nghiên cứu của Piccinni nhận thấy sự gia tăng đáng kể các tế bào T quyết định (nhận biết đặc hiệu với kháng nguyên) và hàm lượng yếu tố ức chế bệnh bạch cầu, IL-4 và IL-10 ở những phụ nữ mang thai bình thường so với các tế bào quyết định ở phụ nữ bị sẩy thai tái phát.22 Ở giao diện giữa thai nhi và mẹ, IL-4 và yếu tố ức chế bệnh bạch cầu qua trung gian progesterone đã góp phần vào sự thành công và duy trì thai kỳ. Hơn nữa, sự biểu hiện LIF của các tế bào T có mối tương quan thuận với việc sản xuất IL-4, có nghĩa là progesterone có thể thúc đẩy sự biểu hiện LIF của các tế bào T bằng cách tạo ra sự sản xuất IL-4, đây có thể là một trong những cơ chế mà progesterone hoạt động để duy trì thai kỳ bình thường.22 Trong thời kỳ đầu mang thai, có sự gia tăng các tế bào T ức chế giúp người mẹ chấp nhận bào thai và sự gia tăng các tế bào T trợ giúp hỗ trợ duy trì thai kỳ; hơn nữa, sự trầm trọng thêm sau sinh của các bệnh tự miễn dịch có thể liên quan đến việc kích hoạt tế bào T trợ giúp và tế bào T gây độc tế bào trong khoảng từ 1 đến 4 tháng sau sinh và kích hoạt tế bào T ức chế trong khoảng từ 7 đến 12 tháng sau sinh.23 Một số nghiên cứu cho thấy các dấu hiệu miễn dịch của mẹ có thể dự báo nguy lây truyền HBV sang con.24 Một cơ chế quan trọng của sự tồn tại của HBV là do cạn 7 kiệt các đáp ứng của tế bào TCD8 đặc hiệu với HBV, trong khi các đáp ứng mạnh mẽ của tế bào TCD4 và TCD8 đa dòng có liên quan đến sự thanh thải HBV.25 Sự biểu hiện mờ nhạt của chuỗi zeta thụ thể tế bào TCD3 có liên quan đến các tế bào TCD8 khiếm khuyết về chức năng tạo ra ít interferon-γ (IFN-γ) và giảm biểu hiện của dấu hiệu gây độc tế bào CD107a ở trẻ sơ sinh có HBsAg (+) so với HBsAg (-) và trẻ sơ sinh khỏe mạnh.26 Nghiên cứu của Shivali S. (2020) cho thấy: trong thai kỳ, các thay đổi miễn dịch chẳng hạn như tăng số lượng tế bào T (Treg) và sự điều hòa riêng biệt của các cytokin Th1, Th2 và Th17 xảy ra để ngăn ngừa sự đào thải thai nhi.
Sự dung nạp này bị đảo ngược khi sinh con. Nghiên cứu chỉ ra có gia tăng cytokin Th1, IFN-γ và IL-12 và bùng phát ALT nhẹ ở những người mang thai không được điều trị có HBeAg (-) so với những người mang thai khỏe mạnh. Sự suy giảm đáng kể các mức độ này đã được ghi nhận sau khi sinh ở phụ nữ mắc viêm gan B mạn tính.27 Mặc dù có những thay đổi về tỷ lệ cytokin trong thai kỳ so với sau sinh nhưng không tìm thấy tác động nào đến nguy cơ xơ hóa gan. Những kết quả này cho thấy các phản ứng chống virus thuộc hệ thống miễn dịch của mẹ ưu tiên việc loại bỏ virus hơn.
Mức độ các chemokin tiền viêm (protein hóa trị 1 và chemokin có nguồn gốc từ đại thực bào) tăng lên sau khi sinh, điều này có thể giải thích một phần cho các đợt bùng phát ALT nhẹ được ghi nhận trong nghiên cứu.