CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm liên quan đến HIV/AIDS và điều trị ARV HIV: Là vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. HIV thuộc họ các retro vi rút[8]. AIDS: Là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người, là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV[8]. Tế bào CD4: Là tế bào miễn dịch Lympho T mang điểm thụ cảm CD4.
Tế bào CD4 bị phá hủy càng nhiều, diễn biến của bệnh càng nhanh hơn. Số lượng tế bào CD4 chỉ điểm mức độ tổn thương miễn dịch phải gánh chịu do HIV gây ra[24]. Nhiễm trùng cơ hội: Là những bệnh xảy ra nhân cơ hội cơ thể bị suy giảm miễn dịch do bị nhiễm HIV. Một số bệnh cơ hội hay gặp ở người nhiễm HIV/AIDS là lao, viêm phổi do Pneumocystis jirovecci, bệnh do nấm Crytococcus, bệnh do nấm Candida[4].
Phân loại giai đoạn nhiễm HIV - Phân loại giai đoạn lâm sàng Nhiễm HIV ở người lớn được chia thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm[4, 8]. 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng Không có triệu chứng Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể) Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng) Bệnh zô-na Viêm khóe miệng Loét miệng tái phát 5 Phát ban sẩn ngứa Nấm móng Viêm da bã nhờn Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể) Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trong 1 tháng) Nấm candida miệng kéo dài Bạch sản dạng lông ở miệng Lao phổi Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp Thiếu máu (<8g/dl), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 x 109/l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109/l) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng Hội chứng suy mòn do HIV (Sút cân >10% cân nặng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân) Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci Viêm phổi do vi khuẩn tái phát Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi, miệng, sinh dục hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi) Lao ngoài phổi Kaposi sarcoma Nhiễm cytomelago vi rút (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomelago vi rút tạng khác) Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh) 6 Bệnh lý não do HIV Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính Nhiễm Isosporia mạn tính Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, penicilliosis) U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B) Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV Nhiễm khuẩn huyết (bao gồm cả Salmonella không thương hàn) Ung thư cổ tử cung xâm lấn Bệnh leishmania lan tỏa không điển hình - Phân loại giai đoạn miễn dịch Tình trạng miễn dịch của người nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 [4, 8]. 2: Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn Mức độ Số lượng tế bào CD4/mm3 máu Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể ≥ 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 Thuốc ARV: Là thuốc điều trị kháng retrovirus, có tác dụng ức chế sự nhân lên của HIV trong máu. Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp từ ít nhất 3 loại trở lên[1, 4].
Điều trị ARV[4]: - Mục đích điều trị Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể. Phục hồi chức năng miễn dịch. 7 - Lợi ích của điều trị ARV sớm Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến HIV. Giảm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích). Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Là biện pháp chi phí hiệu quả. - Nguyên tắc điều trị Thuốc điều trị dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc.
Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch. Người bệnh cần được điều trị ARV liên tục, suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: Người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định. - Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho người lớn CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 Điều trị không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4 trong trường hợp: Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao Có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.
Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa. 8 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 - Phác đồ ưu tiên: TDF + 3TC + EFV (Dùng viên phối hợp liều cố định) - Phác đồ thay thế: Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương) Có thể sử dụng FTC thay thế cho 3TC (TDF: tenofovir; 3TC: lamivudine; EFV: efavirenz; NVP: nevirapine; AZT:zidovudine; FTC:Emtricitabine).2 Tuân thủ điều trị ARV 1. Khái niệm Tuân thủ điều trị ARV là bệnh nhân thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định[4]. Vai trò của tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị ARV vì HIV có tốc độ nhân lên rất nhanh chóng khi không có thuốc, kèm theo đó là tỷ lệ đột biến cao.
Sử dụng thuốc không đúng chỉ định, không đúng thời gian sẽ dẫn đến hiện tượng nồng độ thuốc lúc quá cao (vượt ngưỡng ức chế vi rút không cần thiết), gây ra ngộ độc thuốc, hoặc quá thấp (dưới ngưỡng ức chế vi rút), làm xuất hiện nguy cơ kháng thuốc. Khi xuất hiện chủng HIV kháng thuốc thì có hai trường hợp xảy ra. Thứ nhất, liệu pháp điều trị có thể thất bại. Nếu kháng một thuốc thì sẽ kháng tất cả các loại thuốc còn lại trong nhóm.
Phác đồ bậc một sẽ không còn tác dụng, bệnh nhân sẽ phải chuyển sang điều trị phác đồ bậc hai. Tuy nhiên, thuốc điều trị ARV phác đồ bậc một dễ uống hơn và có giá thành thấp hơn nhiều so với phác đồ bậc hai. Thứ hai, bệnh nhân có thể truyền chủng HIV kháng thuốc cho người khác thông qua các hành vi nguy cơ như tình dục và tiêm chích không an toàn. Nếu có quá nhiều bệnh nhân điều trị phác đồ bậc hai thì chi phí điều trị sẽ tăng cao, theo đó việc tiếp cận với điều trị ARV sẽ bị giới hạn[8,37].
Yêu cầu Bệnh nhân điều trị ARV phải thực hiện chỉ dẫn uống thuốc một cách nghiêm ngặt trong quá trình điều trị suốt cuộc đời. Cụ thể, một bệnh nhân sẽ được yêu cầu uống thuốc ARV hàng ngày, vào thời điểm cố định với liều cố định. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân được yêu cầu đảm bảo rất cao, ít nhất là 95% để ức chế HIV và dự phòng kháng thuốc[25, 43]. Như vậy, đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày nghĩa là 60 lần/tháng và 14 lần/tuần thì tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào.
Với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày nghĩa là 30 lần/tháng và 7 lần/tuần thì tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào. Đánh giá tuân thủ điều trị Có nhiều phương pháp để đánh giá tuân thủ điều trị ARV, tuy nhiên mỗi phương pháp đều có điểm mạnh và hạn chế nhất định[41, 43, 44]. Dưới đây là một số phương pháp thường được sử dụng trong đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân: Phương pháp bệnh nhân tự báo cáo Trong phương pháp này, bệnh nhân được yêu cầu nhớ lại việc uống thuốc trong một tuần hoặc tháng qua. Cán bộ y tế sử dụng bảng hỏi hặc thang đo tương đương bằng hình ảnh VAS (Visual Analog Scale) để ước tính liều thuốc trong tháng trước họ đã dùng là bao nhiêu phần trăm.
Đây là phương pháp đơn giản và dễ thực hiện. Tuy nhiên, do tâm lý bệnh nhân sợ bị bác sỹ đánh giá là tuân thủ không tốt nên có thể thu được câu trả lời thiếu chính xác. Để khắc phục nhược điểm này, có thể sử dụng phiếu tự điền cho bệnh nhân hoặc người hỏi không phải là bác sỹ trực tiếp điều trị. Phương pháp đếm thuốc Bệnh nhân được yêu cầu mang số thuốc còn lại của mình đến phòng khám trong mỗi lần tái khám.
Phương pháp này đơn giản nhưng khó thực hiện vì bệnh nhân có thể quên thuốc ở nhà khi đến khám và sẽ làm tốn thêm thời gian cho CBYT. 10 Sử dụng thiết bị giám sát điện tử Phương pháp này sử dụng một thiết bị điện tử được lắp trên nắp hộp thuốc. Thiết bị này ghi lại thời gian, số lần mở và đóng hộp thuốc, được giả định là trùng với số lượng thuốc. Thông tin này sẽ được tải về máy tính bởi các phần mềm, sau đó cung cấp một báo cáo bằng văn bản.
Lợi thế rõ ràng của phương pháp là cho phép giám sát lượng thuốc và thời gian giữa các liều sử dụng. Tuy nhiên, để thực hiện phương pháp này trước hết là tốn kém về mặt chi phí, thứ hai là bệnh nhân có thể mở hộp thuốc nhưng không nhất thiết là lấy thuốc và sử dụng thuốc tại thời điểm đó.