Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát Glôcôm góc mở nguyên phát là một tình trạng bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mãn tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác và tổn thương thị trường điển hình. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát vẫn chưa thực sự được hiểu rõ nhưng thường thấy có sự liên quan với một tình trạng nhãn áp cao, nguyên nhân là do việc thoát thủy dịch bị cản trở tại các cấu trúc của vùng bè hoặc hệ thống tĩnh mạch màng bồ đào củng mạc. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của góc tiền phòng và vùng bè giác củng mạc Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc).
Đây là con đường lưu thông chính của thủy dịch ra khỏi nhãn cầu.1: Cấu trúc giải phẫu của bán phần trước nhãn cầu và góc tiền phòng Nguồn: https://ylamsang.net/tien-phong-va-hau-phong-cua-mat 4 Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm: • Vòng Schwalbe: là nơi màng Descemet mỏng dần và kết thúc, tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc, nơi chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc và tế bào vùng bè. • Vùng bè (Trabecular Meshwork): một dải hình lăng trụ tam giác, nằm trong chiều sâu của rìa củng – giác mạc, nối giữa vòng Schwalbe ở phía trước với cựa củng mạc và đoạn nối giữa mống mắt và thể mi ở phía sau. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng. Các lỗ của vùng bè càng ở các lớp bên ngoài thì kích thước càng nhỏ.5 Vùng bè củng giác mạc Giác củng mạc Màng bồ đào Ống Schlemm Ống dẫn ngoài Mống mắt Cựa củng mạc Cơ thể mi Hình 1.
Cấu trúc vùng bè củng giác mạc Nguồn: Karim (2010) 6 5 - Vùng bè màng bồ đào: là phần nằm phía trong nhất của mạng lưới bè. Bè màng bồ đào có từ 2-4 lớp cách nhau khoảng 20 µm, tạo nên một mạng lưới mà những mắt lưới ở đây còn khá thưa và tương đối rộng, từ 20-75 µm, dễ dàng cho thủy dịch thấm qua. Như vậy ở tình trạng bình thường vùng này không phải là vị trí cản trở lưu thông thủy dịch. Lưới bè dạng sợi của vùng bè màng bồ đào trong nối với các sợi cơ thể mi ở phía sau và hòa vào màng Descemet và vòng Schwalbe ở phía trước.
Theo Ashok và cộng sự (2006) thì do sự kết nối này mà cơ thể mi co sẽ làm mở các lỗ bè màng bồ đào.7 - Vùng bè giác củng mạc: nằm sâu hơn so với bè màng bồ đào. Bè giác củng mạc gồm những lá bè xếp chồng lên nhau. Trên những lá bè có những lỗ thủng có đường kính từ 2-12 µm. Gong và cộng sự (1996) cho rằng khoảng gian bè thay đổi theo áp lực nội nhãn.
Ở chỗ tiếp xúc với bè màng bồ đào, chúng rộng 5-6 µm nhưng ở chỗ tiếp xúc với bè cạnh ống Schlemm, chúng chỉ rộng khoảng 2 µm. Thủy dịch đi qua những lỗ trên lá bè sau đó qua khe gian bè rồi qua lỗ của các lá bè khác. Ở tình trạng bình thường, các khe, lỗ này còn tương đối rộng và lớp áo ngoại bào của các tế bào cho phép thủy dịch thấm qua dễ dàng. Do đó, đây cũng không phải là vị trí cản trở lưu thông thủy dịch bình thường.
Vùng bè này chứa nhiều các tế bào thực bào, được cho là có thực hiện các hoạt động tổng hợp (tiết ra các chất nền laminar, collagen và glycosaminoglycans). Trong lớp này còn có các mô đàn hồi giúp cho các lỗ bè co lại như cũ sau mỗi lần mở rộng.8 - Vùng bè cạnh ống Schlemm: Vùng này còn được gọi là lớp dạng sàng (cribriform layer). Theo Ethier (1986), lớp này được tạo bởi 2-5 lớp tế bào bè tương đối biệt hóa, được sắp xếp thành một mạng lưới nhờ những liên kết giữa chúng. Mạng lưới ngoại bào (extracellular matrix) của các tế bào vùng bè ở vùng này dày đặc.
Khuôn ngoại bào này bị gián đoạn và tạo thành 200-300 lỗ có đường kính 1µm. Những lỗ này là những “đường ưu tiên” cho thủy dịch đi qua và chúng làm cho vùng này có cấu trúc giống như một cái sàng. Thủy dịch 6 có thể chảy qua lỗ giữa các tế bào để đến lớp nội mô của ống Schlemm. Các tác giả cho rằng phần này đóng vai trò quan trọng trong việc gây cản trở đường thoát thủy dịch, do sự hẹp và quanh co của các lỗ thoát cũng như sự có mặt của các proteoglycan và glycoprotein ngoại bào.
Các khoảng mở ở vùng này có thể còn chứa các chất dạng gel mà góp phần gây cản trở việc thoát dịch.9 • Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có dạng hình vòng song song với chu vi của vùng rìa. Bron (1997) báo cáo cấu trúc của ống tương tự mạch máu, tạo nên sự thông giữa khoảng gian bào của vùng bè với ống và là con đường chủ yếu để thủy dịch đi tới hệ thống mạch củng mạc.10 • Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. • Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào (Uveal meshwork): là phần thể mi sát với chân mống mắt, thường có màu xám nâu hoặc nâu xẫm.
Chức năng chủ yếu của góc tiền phòng là lưu thông thủy dịch, trong đó 80% là qua vùng bè. Thủy dịch đi qua mạng lưới bè vào lòng ống Schlemm rồi qua hệ thống ống góp dẫn tới các tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh mạch thượng củng mạc. Trong trường hợp bệnh lý, sự lưu thông này sẽ bị cản trở chủ yếu do bất thường ở các mô cạnh ống Schlemm. Phần thủy dịch còn lại được thoát qua đường màng bồ đào – củng mạc.
Do không có hàng rào biểu mô ngăn cách giữa tiền phòng và thể mi nên thủy dịch có thể đi từ góc tiền phòng qua cơ thể mi đến khoang trên thể mi và thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và mạch máu xuyên củng mạc. Sinh lý thủy dịch và sự thoát thủy dịch qua góc tiền phòng Thủy dịch là một loại dịch được chứa đầy trong tiền phòng và hậu phòng với các chức năng chính: là duy trì nhãn áp và nuôi dưỡng các tổ chức không có mạch máu như giác mạc, thể thủy tinh và vùng bè củng giác mạc. Thủy dịch thường xuyên được thay đổi. Ban đầu thủy dịch được tiết ra bởi các nếp thể mi liên tục khoảng 2-3 µl/phút để đổ vào hậu phòng.
Sau khi được 7 tiết ra, một phần nhỏ của thủy dịch đi vào dịch kính, nhưng phần lớn đi vào hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng, trao đổi chất với giác mạc và thể thủy tinh. Cuối cùng thủy dịch được dẫn lưu khỏi tiền phòng, ra khỏi nhãn cầu và đi vào hệ thống tuần hoàn. Giác mạc Vùng bè Ống Schlemm Tĩnh mạch thượng củng mạc Mống mắt Cơ thể mi Củng mạc Cựa thể mi Thủy tinh thể Hình 1. Các đường thoát thủy dịch chính ở vùng góc tiền phòng Nguồn: Angelo (2020)5 Có 2 đường thoát của thủy dịch và cả hai đều nằm ở góc tiền phòng: • Phần lớn thủy dịch thoát ra ngoài nhãn cầu tại vùng góc tiền phòng: thủy dịch đi qua các lớp của vùng bè củng giác mạc, từ đó vào ống Schlemm rồi qua hệ thống các ống góp dẫn tới tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh mạch thượng củng mạc, từ đó vào hệ thống tuần hoàn.
Đây gọi là đường thoát thủy dịch truyền thống, chiếm khoảng 70% lượng thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu ở người trẻ tuổi và tới 95% ở người lớn tuổi. 11 Con đường thoát dịch này phụ thuộc vào nhãn áp và trở ngại chủ yếu nằm ở vùng bè cạnh ống Schlemm. • Đường thoát thủy dịch thứ hai là qua màng bồ đào củng mạc, chiếm khoảng 10% đến 20% lượng thủy dịch thoát ra ngoài với lưu lượng ước tính 8 khoảng 0,8µl/phút ở người trưởng thành. Theo Bill (1966), do không có hàng rào biểu mô ngăn cách giữa tiền phòng và thể mi nên thủy dịch có thể thấm qua khoảng gian bào giữa các sợi cơ thể mi vào khoang thượng thể mi và khoang thượng hắc mạc, từ đó thấm qua củng mạc đến các mạch máu xung quanh.
Ưu điểm của con đường này là không phụ thuộc vào áp lực. Những thay đổi bất thường về giải phẫu và sinh lý của vùng góc tiền phòng trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát ❖ Những thay đổi về mặt giải phẫu của góc tiền phòng : Nghiên cứu của Cha (2013) đã chỉ ra những thay đổi về mặt cấu trúc ở vùng góc tiền phòng liên quan đến việc hình thành bệnh glôcôm góc mở nguyên phát:13 - Cựa củng mạc ngắn hơn. - Xẹp ống Schlemm. - Thoát vị của thành ống Schlemm làm bít tắc các kênh thu thủy dịch.
- Giảm số lượng các không bảo khổng lồ và lỗ thoát dịch. - Giảm diện tích vùng thoát dịch. - Giảm số lượng tế bào vùng bè. Theo Maepea và Bill (1992), sự giảm tế bào vùng bè dẫn đến các hậu quả: thay đổi thành phần protein, giảm khả năng bám giữ và khả năng thực bào của vùng bè.14 - Các chất lắng đọng bất thường ở mạng lưới ngoại bào làm nghẽn những đường thủy dịch ưu tiên trong vùng bè dạng sàng gây tăng trở lưu thủy dịch.15 ❖ Những thay đổi của đường thoát thủy dịch trên mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát Những thay đổi về mặt cấu trúc giải phẫu của góc tiền phòng như đã trình bày ở phần trên có vai trò quan trọng dẫn đến sự thay đổi chức năng sinh lý trên đường thoát thủy dịch của các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát.
Sự 9 thay đổi chủ yếu ở đây là tăng tính kháng trở trên đường thoát thủy dịch dẫn đến giảm lượng thủy dịch thoát ra ngoài và gây tăng nhãn áp. Vị trí và bản chất của trở lưu bất thường trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát hiện vẫn chưa được xác định chính xác. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho rằng nguyên nhân gây cản trở sự thoát thủy dịch nằm chủ yếu ở mạng lưới vùng bè, đặc biệt là vùng bè cạnh ống Schlemm và sự kháng trở này xảy ra qua cả cơ chế thoát dịch gian bào và cơ chế thoát dịch nội bào. Nghiên cứu của Maepa và Bill (1992) đã chỉ ra rằng vùng 14 µm gần thành trong ống Schlemm là vị trí của 85% trở lưu thủy dịch trong glôcôm góc mở nguyên phát.