Nghiên Cứu Ứng Dụng Phương Pháp Tạo Hình Vùng Bè Bằng Laser Điều Trị Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát

• Tác giả: Trần Minh Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Đào Thị Lâm Hường
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phương Pháp Tạo Hình Vùng Bè Chọn Lọc Bằng Laser Điều Trị Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của góc tiền phòng và vùng bè giác củng mạc
• 1.3. Sinh lý thủy dịch và sự thoát thủy dịch qua góc tiền phòng
• 1.4. Những thay đổi bất thường về giải phẫu và sinh lý của vùng góc tiền phòng trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát
• 1.5. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát
• 1.6. Các phương pháp điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
• 1.6.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc tra hạ nhãn áp
• 1.6.2. Các phương pháp điều trị bằng laser
• 1.6.3. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 1.7. Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 1.7.1. Laser Q - switched Nd: YAG tần số kép
• 1.7.2. Cơ chế tác dụng của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 1.7.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 1.7.4. Hiệu quả hạ nhãn áp của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 1.7.5. Biến chứng của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 1.7.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 1.7.7. Tình hình nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser tại Việt Nam và địa điểm nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.5.4. Tiêu chí đánh giá. Tóm tắt các nhóm chỉ số nghiên cứu
• 2.5.5. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu
• 2.5.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
• 3.2. Đặc điểm phân bố theo tuổi
• 3.3. Đặc điểm phân bố theo giới
• 3.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh toàn thân
• 3.5. Đặc điểm tiền sử gia đình có người bị bệnh glôcôm
• 3.6. Đặc điểm thị lực chỉnh kính tối đa trước điều trị
• 3.7. Đặc điểm nhãn áp nền
• 3.8. Đặc điểm độ mở của góc tiền phòng trước khi điều trị
• 3.9. Đặc điểm tình trạng sắc tố của góc tiền phòng trước điều trị
• 3.10. Giai đoạn tổn thương trên thị trường trước điều trị
• 3.11. Đặc điểm mức độ lõm đĩa trên OCT trước khi điều trị
• 3.12. Đặc điểm giai đoạn bệnh trước điều trị
• 3.13. Kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser so với nhóm chứng điều trị bằng Travoprost 0,004%
• 3.14. Năng lượng laser sử dụng trong điều trị
• 3.15. Kết quả thị lực sau điều trị
• 3.16. Kết quả nhãn áp sau điều trị
• 3.17. Kết quả về biến đổi thị trường sau khi điều trị
• 3.18. Kết quả về biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT
• 3.19. Kết quả về các điều trị bổ sung trong quá trình theo dõi
• 3.20. Kết quả sự tiến triển về giai đoạn bệnh sau điều trị
• 3.21. Kết quả chung của điều trị
• 3.22. Các biến chứng và tác dụng phụ gặp phải của điều trị
• 3.23. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 3.24. Các yếu tố liên quan đến giá trị nhãn áp hạ được
• 3.25. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp
• 3.26. Các yếu tố liên quan đến kết quả chung của điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình
• 4.4. Đặc điểm về cấu trúc và chức năng thị giác trước điều trị
• 4.5. Đặc điểm về tình trạng bệnh trước khi điều trị
• 4.6. Kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser so với nhóm chứng dùng Travoprost 0,004%
• 4.7. Năng lượng điều trị
• 4.8. Kết quả thị lực sau điều trị
• 4.9. Kết quả nhãn áp sau điều trị
• 4.10. Kết quả biến đổi trên thị trường sau điều trị
• 4.11. Kết quả biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT
• 4.12. Điều trị bổ sung trong quá trình theo dõi
• 4.13. Sự tiến triển về giai đoạn bệnh sau điều trị
• 4.14. Kết quả chung của điều trị
• 4.15. Biến chứng và tác dụng phụ của điều trị
• 4.16. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• 4.17. Các yếu tố liên quan đến giá trị nhãn áp hạ được
• 4.18. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp
• 4.19. Các yếu tố liên quan đến kết quả chung của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan về Glôcôm Góc Mở và Tạo Hình Vùng Bè Laser

Glôcôm góc mở nguyên phát (Góc Mở) là bệnh thần kinh thị giác mãn tính, tiến triển chậm, gây tổn hại tế bào hạch võng mạc, teo lõm đĩa thị và mất thị trường. Nhãn áp cao thường liên quan, do cản trở thoát thủy dịch. Điều trị nội khoa (thuốc nhỏ mắt) là lựa chọn đầu tay, nhưng tốn kém và cần tuân thủ. Tạo hình vùng bè (SLT) bằng laser là phương pháp hiệu quả, an toàn, được FDA chấp thuận năm 2001. SLT tác động chọn lọc tế bào sắc tố vùng bè, ít gây tổn thương cấu trúc khác. Phương pháp này được so sánh với nhóm thuốc hạ nhãn áp mạnh nhất là prostaglandin. SLT giúp người bệnh tiết kiệm chi phí thuốc và khắc phục vấn đề tuân thủ điều trị. Nhiều tác giả ủng hộ SLT là điều trị đầu tay cho Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát.

1.1. Glôcôm góc mở nguyên phát Định nghĩa và tỷ lệ mắc

Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát là bệnh lý thần kinh thị giác mãn tính, đa yếu tố, gây chết tế bào hạch võng mạc, tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác, và tổn thương thị trường điển hình. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, nhưng thường liên quan nhãn áp cao. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thái Hà (2002), tỷ lệ Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát chiếm khoảng 20,2% số bệnh nhân glôcôm tại Việt Nam, và đang tăng lên nhờ tiến bộ chẩn đoán.

1.2. SLT Selective Laser Trabeculoplasty Giới thiệu và cơ chế

SLT (Selective Laser Trabeculoplasty), hay tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, được Latina và Park giới thiệu năm 1995. Phương pháp này chỉ tác động vào tế bào sắc tố vùng bè, không gây tổn thương cấu trúc. Năm 2001, FDA phê duyệt SLT. Tác giả Wong (2014) kết luận hiệu quả SLT tương đương prostaglandin. SLT thực hiện một lần, hiệu quả kéo dài, tiết kiệm chi phí và an toàn, ít biến chứng.

II. Thách Thức Điều Trị Glôcôm Góc Mở bằng Thuốc và SLT

Điều trị Glôcôm Góc Mở bằng thuốc (thuốc nhỏ mắt glôcôm) có những hạn chế. Giá thành cao, tác dụng phụ (ví dụ: viêm kết mạc, khô mắt), và cần tuân thủ nghiêm ngặt để đạt hiệu quả. Việc quên thuốc hoặc nhỏ không đúng cách làm giảm hiệu quả hạ nhãn áp. SLT khắc phục vấn đề này, giảm gánh nặng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, SLT không phải lúc nào cũng hiệu quả và cần được theo dõi sau điều trị. Nghiên cứu cần xác định yếu tố tiên lượng thành công của SLT và so sánh hiệu quả với thuốc (so sánh SLT với các phương pháp điều trị khác).

2.1. Hạn chế của điều trị nội khoa Tuân thủ và tác dụng phụ

Điều trị nội khoa bằng thuốc nhỏ mắt glôcôm có nhược điểm: giá thành cao, tác dụng phụ (viêm kết mạc, khô mắt, thay đổi sắc tố mống mắt), và cần tuân thủ. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ điều trị glôcôm chỉ khoảng 50%, ảnh hưởng đến hiệu quả. Tác dụng phụ cũng khiến bệnh nhân bỏ thuốc.

2.2. Thách thức trong lựa chọn phương pháp điều trị SLT và thuốc

Lựa chọn điều trị giữa SLT và thuốc cần cân nhắc nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, loại glôcôm, tình trạng sức khỏe, và khả năng chi trả. Cần có nghiên cứu so sánh trực tiếp hiệu quả và chi phí của hai phương pháp để đưa ra quyết định tốt nhất. Đồng thời, cần đánh giá các yếu tố tiên lượng thành công của SLT.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu SLT Đánh Giá Hiệu Quả và An Toàn

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè bằng laser (SLT) điều trị Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát. Phương pháp: so sánh nhóm điều trị bằng SLT với nhóm điều trị bằng Travoprost 0,004% (thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp). Các chỉ số đánh giá: thị lực, nhãn áp, thị trường, và OCT (chụp cắt lớp quang học). Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và an toàn của SLT, phân tích yếu tố liên quan kết quả điều trị (nghiên cứu lâm sàng SLT). Nghiên cứu tuân thủ đạo đức nghiên cứu.

3.1. Thiết kế nghiên cứu So sánh SLT và thuốc hạ nhãn áp

Nghiên cứu sử dụng thiết kế so sánh song song giữa hai nhóm: nhóm SLT và nhóm điều trị bằng Travoprost 0,004%. Bệnh nhân được theo dõi trong 18 tháng. Các chỉ số đánh giá được đo tại các thời điểm: trước điều trị, 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng.

3.2. Tiêu chí đánh giá Nhãn áp thị trường và OCT sau SLT

Tiêu chí đánh giá bao gồm: thay đổi nhãn áp (giảm từ 20% trở lên so với ban đầu), cải thiện hoặc ổn định thị trường, và không tiến triển tổn thương trên OCT (chụp cắt lớp quang học). Ngoài ra, còn đánh giá các biến chứng và tác dụng phụ của cả hai phương pháp.

IV. Kết Quả Điều Trị SLT Hạ Nhãn Áp Hiệu Quả và An Toàn

Kết quả nghiên cứu cho thấy SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) có hiệu quả hạ nhãn áp tương đương Travoprost 0,004%. Nhãn áp trung bình giảm đáng kể sau SLT. Thị lực ít thay đổi ở cả hai nhóm. Không có biến chứng nghiêm trọng nào xảy ra. Tỷ lệ thành công chung của SLT là khoảng 70%. Các yếu tố liên quan đến kết quả: giai đoạn bệnh (glôcôm giai đoạn sớm đáp ứng tốt hơn), độ tuổi (người trẻ tuổi đáp ứng tốt hơn) (Hiệu quả SLT). Cần lưu ý rằng, kết quả có thể khác nhau ở các đối tượng khác nhau.

4.1. So sánh hiệu quả hạ nhãn áp SLT và Travoprost

Nghiên cứu cho thấy, SLT và Travoprost 0,004% có hiệu quả hạ nhãn áp tương đương trong 18 tháng theo dõi. Nhãn áp trung bình giảm từ 20-30% so với ban đầu ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, SLT có ưu điểm là không cần tuân thủ hàng ngày.

4.2. Yếu tố ảnh hưởng kết quả SLT Giai đoạn bệnh và độ tuổi

Giai đoạn bệnh và độ tuổi ảnh hưởng đến kết quả SLT. Glôcôm giai đoạn sớm có tỷ lệ thành công cao hơn. Bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 60 tuổi) thường đáp ứng tốt hơn với SLT. Các yếu tố khác: sắc tố góc tiền phòng, mức độ tổn thương thị trường ban đầu.

V. Ứng Dụng Thực Tế và Tương Lai của Tạo Hình Vùng Bè Laser

Kết quả nghiên cứu ủng hộ SLT là lựa chọn điều trị đầu tay cho Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát, đặc biệt ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc. SLT giúp giảm phụ thuộc vào thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu sâu hơn cần tập trung vào tối ưu hóa kỹ thuật SLT, dự đoán đáp ứng điều trị, và so sánh hiệu quả lâu dài với các phương pháp điều trị khác (Kỹ thuật SLT). Cần có hướng dẫn điều trị cụ thể và đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ.

5.1. Chỉ định SLT Bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc

SLT đặc biệt phù hợp cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị bằng thuốc nhỏ mắt, bệnh nhân có tác dụng phụ do thuốc, hoặc bệnh nhân không đủ khả năng chi trả cho thuốc. Tuy nhiên, cần cân nhắc các yếu tố khác trước khi chỉ định.

5.2. Tối ưu hóa kỹ thuật SLT Năng lượng số xung và vị trí

Nghiên cứu cần tập trung vào tối ưu hóa các thông số kỹ thuật của SLT: năng lượng laser, số xung, vị trí bắn laser, và khoảng thời gian giữa các lần điều trị. Mục tiêu là tăng hiệu quả hạ nhãn áp và giảm thiểu biến chứng (Cơ chế hoạt động của SLT).

VI. Kết Luận SLT Là Giải Pháp Hứa Hẹn Cho Glôcôm Góc Mở

SLT là phương pháp điều trị Glôcôm Góc Mở hiệu quả và an toàn. SLT có thể được sử dụng như điều trị đầu tay hoặc bổ trợ cho thuốc nhỏ mắt. Cần có nghiên cứu tiếp theo để xác định vai trò của SLT trong phác đồ điều trị glôcôm (Phác đồ điều trị glôcôm) và tối ưu hóa kết quả. SLT mở ra hướng đi mới trong điều trị glôcôm, giúp bảo tồn thị lực và cải thiện cuộc sống người bệnh (Tiến triển glôcôm). Tuy nhiên, cần theo dõi sau SLT để đánh giá hiệu quả điều trị.

6.1. SLT trong phác đồ điều trị glôcôm Điều trị đầu tay hay bổ trợ

SLT có thể được sử dụng như điều trị đầu tay ở bệnh nhân glôcôm giai đoạn sớm hoặc như phương pháp bổ trợ cho thuốc nhỏ mắt ở bệnh nhân glôcôm giai đoạn muộn. Cần cá nhân hóa điều trị dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

6.2. Tương lai của SLT Nghiên cứu và phát triển kỹ thuật mới

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào phát triển các kỹ thuật SLT mới, ví dụ như MicroPulse Laser Trabeculoplasty (MLT), và tìm hiểu cơ chế tác động của SLT ở cấp độ tế bào và phân tử. Mục tiêu là tăng hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này.