Chuyên đề thực tập tốt nghiệp công tác giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại pti thăng long

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp về công tác giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PTI Thăng Long.

• Tác giả: Phạm Lê Duy
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thanh Vinh
• Trường học: Đại học Kinh tế Quốc dân
• Chuyên ngành: Kinh tế Bảo hiểm
• Đề tài: Công tác giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PTI Thăng Long
• Loại tài liệu: chuyên đề thực tập tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: LÝ THUYẾT CHUNG VỀ NGHIỆP VỤ BHVC XE CƠ GIỚI VÀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM
• 1.1. Lý thuyết cơ bản về BHVC xe cơ giới
• 1.1.1. Đối tượng bảo hiểm
• 1.1.2. Phạm vi bảo hiểm
• 1.1.3. Giá trị bảo hiểm và số tiền bảo hiểm
• 1.1.4. Phí bảo hiểm
• 1.1.5. Giám định và bồi thường
• 1.1.5.1. Vai trò của công tác giám định và bồi thường
• 1.1.5.2. Mục tiêu của công tác giám định và bồi thường
• 1.1.5.3. Nguyên tắc chung của công tác giám định và bồi thường
• 1.2. Trục lợi bảo hiểm
• 1.2.1. Khái niệm trục lợi
• 1.2.2. Sự cần thiết phòng chống trục lợi BHVC xe cơ giới
• 1.2.3. Các hình thức trục lợi BHVC xe cơ giới
• 1.2.4. Thực trạng trục lợi bảo hiểm trên thế giới và ở Việt Nam hiện nay
• 1.2.5. Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi BHVC xe cơ giới
• 1.3. Thực trạng giao thông và tiềm năng phát triển của nghiệp vụ tại Việt Nam
• 1.3.1. Tình hình giao thông tại Việt Nam
• 1.3.2. Tiềm năng phát triển nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG VÀ PHÒNG CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM XE CƠ GIỚI TẠI PTI THĂNG LONG
• 2.1. Vài nét về công ty PTI Thăng Long
• 2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
• 2.1.2. Đánh giá chung về hoạt động kinh doanh của công ty giai đoạn 2009 - 2013
• 2.1.3. Tình hình triển khai nghiệp vụ BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long giai đoạn 2009 - 2013
• 2.1.4. Công tác đề phòng và hạn chế tổn thất
• 2.2. Công tác giải quyết bồi thường BHVC xe cơ giới
• 2.2.1. Quy trình giám định và bồi thường
• 2.2.1.1. Quy trình giám định
• 2.2.1.2. Quy trình bồi thường
• 2.2.2. Kết quả công tác giám định và bồi thường
• 2.2.3. Đánh giá chung về công tác giám định bồi thường tại PTI Thăng Long
• 2.3. Công tác phòng chống trục lợi BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long
• 2.3.1. Thực trạng trục lợi tại PTI Thăng Long
• 2.3.2. Những dấu hiệu nghi vấn có gian lận BHVC xe cơ giới
• 2.3.3. Biện pháp ngăn chặn và xử lý trục lợi BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long
• 3. CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ
• 3.1. Giải pháp
• 3.1.1. Đối với công tác giải quyết bồi thường
• 3.1.1.1. Tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị kĩ thuật phục vụ cho công tác giám định
• 3.1.1.2. Nâng cao chất lượng của đội ngũ GĐV
• 3.1.1.3. Hướng dẫn các đại lý làm tốt ngay từ khâu khai thác
• 3.1.1.4. Giải quyết nhanh chóng các vụ khiếu nại bồi thường, tránh tồn đọng hồ sơ
• 3.1.2. Đối với công tác phòng chống trục lợi
• 3.2. Kiến nghị
• 3.2.1. Kiến nghị đối với Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện PTI
• 3.2.1.1. Đối với công tác giải quyết bồi thường
• 3.2.1.2. Đối với công tác phòng chống trục lợi
• 3.2.2. Kiến nghị đối với cơ quan Nhà nước
• 3.2.2.1. Sửa đổi, bổ sung hành lang pháp luật về bảo hiểm
• 3.2.2.2. Chấn chỉnh lại các cơ quan thuộc nhà nước như Bộ Công an, hoặc bộ Y tế khi có biểu hiện sai phạm, tiếp tay cho trục lợi
• 3.2.3. Kiến nghị với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam

Tóm tắt

I. Tổng quan về bảo hiểm xe cơ giới và trục lợi bảo hiểm

Bảo hiểm xe cơ giới là một trong những nghiệp vụ quan trọng trong ngành bảo hiểm, đặc biệt tại Việt Nam, nơi mà giao thông đường bộ chiếm tỷ lệ cao. PTI Thăng Long, một chi nhánh của Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện, đã đạt được nhiều thành tựu trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, trục lợi bảo hiểm đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng đến uy tín và hiệu quả hoạt động của các công ty bảo hiểm. Chuyên đề thực tập này tập trung vào việc giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi trong bảo hiểm xe cơ giới tại PTI Thăng Long.

1.1. Đối tượng và phạm vi bảo hiểm xe cơ giới

Đối tượng của bảo hiểm xe cơ giới bao gồm tất cả các loại xe tham gia giao thông đường bộ, từ xe máy đến ô tô. Phạm vi bảo hiểm thường bao gồm các rủi ro như tai nạn, hỏa hoạn, thiên tai, và mất cắp. Các công ty bảo hiểm cũng phải thanh toán các chi phí giám định và sửa chữa xe khi xảy ra sự cố. Tuy nhiên, các trường hợp vi phạm pháp luật hoặc hành vi cố ý của chủ xe sẽ không được bồi thường.

1.2. Giá trị và phí bảo hiểm

Giá trị bảo hiểm của xe cơ giới được xác định dựa trên giá trị thị trường tại thời điểm mua bảo hiểm. Phí bảo hiểm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quyết định của khách hàng. Các công ty bảo hiểm thường áp dụng biểu phí theo quy định của Bộ Tài chính, với các tỷ lệ giảm phí cho hợp đồng dài hạn hoặc xe hoạt động theo mùa vụ.

II. Thực trạng giải quyết bồi thường và trục lợi bảo hiểm tại PTI Thăng Long

PTI Thăng Long đã triển khai nhiều biện pháp để giải quyết bồi thường một cách hiệu quả, đồng thời tăng cường phòng chống trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, các hình thức trục lợi ngày càng tinh vi, gây khó khăn cho công tác quản lý và giám định. Các biểu hiện phổ biến của trục lợi bao gồm hợp lý hóa ngày tai nạn, thay đổi tình tiết vụ tai nạn, và tạo hiện trường giả.

2.1. Các hình thức trục lợi bảo hiểm xe cơ giới

Các hình thức trục lợi bảo hiểm phổ biến bao gồm việc ghi lùi ngày tai nạn, thay đổi người lái xe, và tạo hiện trường giả. Những hành vi này thường được thực hiện thông qua sự thông đồng giữa chủ xe và nhân viên các cơ quan chức năng. Điều này gây khó khăn cho các công ty bảo hiểm trong việc xác định nguyên nhân và mức độ thiệt hại thực tế.

2.2. Hậu quả của trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm không chỉ gây thiệt hại về tài chính cho các công ty bảo hiểm mà còn ảnh hưởng đến uy tín của ngành. Nó cũng tạo ra tâm lý bất mãn cho những khách hàng trung thực, đồng thời làm suy giảm niềm tin của nhà đầu tư vào thị trường bảo hiểm Việt Nam. Hậu quả lớn nhất là nguy cơ về đạo đức, khi các hành vi gian lận có thể dẫn đến sự tha hóa của đội ngũ nhân viên trong ngành.

III. Giải pháp và kiến nghị

Để đối phó với tình trạng trục lợi bảo hiểm, PTI Thăng Long cần áp dụng các biện pháp mạnh mẽ hơn, bao gồm việc tăng cường giám sát, cải thiện quy trình giám định, và hợp tác chặt chẽ với các cơ quan chức năng. Đồng thời, cần có sự thay đổi trong hệ thống pháp luật để tạo ra các chế tài đủ mạnh nhằm răn đe các hành vi gian lận.

3.1. Cải thiện quy trình giám định và bồi thường

Việc cải thiện quy trình giám định và bồi thường là yếu tố then chốt để hạn chế trục lợi. Các công ty bảo hiểm cần đầu tư vào công nghệ và đào tạo nhân viên để nâng cao năng lực giám định. Đồng thời, cần thiết lập các tiêu chuẩn rõ ràng và minh bạch trong quy trình bồi thường để đảm bảo công bằng cho khách hàng.

3.2. Hợp tác với cơ quan chức năng

Hợp tác chặt chẽ với các cơ quan chức năng như cảnh sát giao thông và cơ quan điều tra là cần thiết để phát hiện và ngăn chặn các hành vi trục lợi bảo hiểm. Các công ty bảo hiểm cũng cần đề xuất các quy định pháp luật cụ thể và chế tài mạnh mẽ hơn để xử lý các trường hợp gian lận.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Nghiệp vụ bảo hiểm vật chất (BHVC) xe cơ giới đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ tài chính cho các chủ xe và người tham gia giao thông trước những tổn thất bất ngờ. Tại Việt Nam, xe cơ giới (đặc biệt là xe mô tô và ô tô) là phương tiện lưu thông chính, trong khi cơ sở hạ tầng giao thông đường bộ còn nhiều bất cập, ý thức tuân thủ luật lệ của một bộ phận người dân chưa cao dẫn đến tần suất và mức độ rủi ro tai nạn giao thông luôn ở mức cao. Để bù đắp các thiệt hại về tài sản và duy trì tính ổn định xã hội, nhu cầu tham gia bảo hiểm xe cơ giới ngày càng gia tăng.

Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long (PTI Thăng Long) là một chi nhánh trực thuộc Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI). Trong các nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ, BHVC xe cơ giới luôn là mảng kinh doanh trọng yếu, mang lại tỷ trọng doanh thu lớn nhất cho công ty. Tuy nhiên, khâu giám định, giải quyết bồi thường đang phải đối mặt với nhiều khó khăn, đặc biệt là tình trạng trục lợi bảo hiểm diễn biến phức tạp với nhiều thủ đoạn tinh vi, gây thất thoát tài chính và ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả kinh doanh. Xuất phát từ thực tế đó, tác giả Phạm Lê Duy đã thực hiện chuyên đề tốt nghiệp với đề tài: "Công tác giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long".

Nhiệm vụ và mục tiêu nghiên cứu của chuyên đề được xác định gồm:

1. Hệ thống hóa những lý luận cơ bản về nghiệp vụ BHVC xe cơ giới, vai trò, nguyên tắc của công tác giám định, bồi thường và các vấn đề liên quan đến hành vi trục lợi bảo hiểm.
2. Phân tích thực trạng hoạt động kinh doanh, quy trình giám định - bồi thường và công tác đấu tranh phòng chống gian lận, trục lợi BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long giai đoạn 2009 – 2013.
3. Đề xuất các giải pháp khả thi và kiến nghị đối với PTI Thăng Long, Tổng công ty PTI, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (HHBHVN) và các cơ quan quản lý Nhà nước nhằm hoàn thiện quy trình bồi thường, hạn chế tối đa các hành vi trục lợi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động giải quyết bồi thường và công tác phòng chống trục lợi trong nghiệp vụ BHVC xe cơ giới.
• Phạm vi không gian: Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long, kết hợp đối chiếu với thực tiễn thị trường bảo hiểm Việt Nam và kinh nghiệm quốc tế.
• Phạm vi thời gian: Số liệu nghiên cứu, khảo sát tập trung chủ yếu trong giai đoạn từ năm 2009 đến năm 2013 (kèm theo một số dữ liệu cập nhật đầu năm 2014).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Chuyên đề được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở lý luận chuyên ngành kinh tế bảo hiểm cùng các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành:

• Cơ sở pháp lý: Luật Kinh doanh bảo hiểm (đặc biệt là Điều 17, Điều 19 quy định về nghĩa vụ cung cấp thông tin, giải thích hợp đồng và Điều 23 về chấm dứt hợp đồng); Luật Giao thông đường bộ (Điều 3 về phân loại phương tiện cơ giới); Thông tư số 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm; các quy định tài chính nội bộ của Tổng công ty PTI (Quyết định số 03/2008/QĐ-PTI ngày 07/01/2008).
• Khung lý thuyết:
  • Cấu trúc kỹ thuật của xe ô tô gồm 7 tổng thành chính: Tổng thành thân vỏ xe (nhóm A: thân vỏ, cabin, cửa kính...; nhóm B: ghế đệm, nội thất, điều hòa...; nhóm C: sắt xi, ba đờ sốc, hệ thống phanh...); Tổng thành động cơ; Tổng thành hộp số; Tổng thành trục trước (cầu trước); Tổng thành trục sau (cầu sau); Tổng thành hệ thống lái; Tổng thành lốp.
  • Các nguyên tắc bảo hiểm: Trung thực tuyệt đối, bồi thường, bảo hiểm dưới giá trị, bảo hiểm ngang giá trị, thế quyền và phân bổ trách nhiệm.
  • Khái niệm và bản chất của trục lợi bảo hiểm: Phân tích so sánh giữa quan điểm pháp lý tại Việt Nam và tài liệu học thuật quốc tế (giáo trình "Bảo hiểm và Nguyên tắc thực hành" của TS. David Bland).
  • Công thức xác định phí bảo hiểm: $P = f + d$ hoặc $P = S_b \times (R_1 + R_2)$ (trong đó $f, R_1$ là phí/tỷ lệ phí thuần; $d, R_2$ là phụ phí/tỷ lệ phụ phí). Công thức hoàn phí khi xe ngừng hoạt động theo mùa vụ hoặc hủy hợp đồng: $$\text{Phí hoàn lại} = \frac{\text{Số tháng xe không hoạt động}}{12\text{ tháng}} \times \text{Tỷ lệ hoàn phí (80%)}$$

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng:

• Phương pháp thống kê mô tả, tổng hợp và phân tích chuỗi số liệu thứ cấp.
• Phương pháp so sánh, đối chiếu thực tiễn hoạt động bồi thường qua các năm.
• Phương pháp phân tích quy trình nghiệp vụ nội bộ tại doanh nghiệp bảo hiểm.

Nguồn dữ liệu:

• Báo cáo kết quả kinh doanh, báo cáo bồi thường hàng năm của PTI Thăng Long (2009 – 2013).
• Số liệu thống kê từ Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt, Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia.
• Báo cáo thống kê từ Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, tư liệu khảo sát của Bộ Tài chính và số liệu thực tế từ các doanh nghiệp bảo hiểm (Bảo Việt, Bảo hiểm AAA...).

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Lý thuyết chung về nghiệp vụ BHVC xe cơ giới và trục lợi bảo hiểm

Chương I tập trung làm rõ các khái niệm căn bản và phân tích bức tranh tổng thể về thị trường bảo hiểm xe cơ giới:

• Đối tượng và phạm vi bảo hiểm: Đối tượng bảo hiểm là tất cả các xe cơ giới được phép lưu hành. Phạm vi bảo hiểm bao gồm tổn thất do đâm va, lật đổ, hỏa hoạn, cháy nổ, thiên tai bất khả kháng, vật thể từ bên ngoài tác động, mất cắp/mất cướp toàn bộ xe. Điểm loại trừ trách nhiệm gồm hao mòn tự nhiên, hư hỏng cơ điện thuần túy, mất cắp bộ phận, hành động cố ý, người lái xe không có bằng lái hợp lệ hoặc sử dụng chất kích thích, xe chở quá tải/quá số người quy định.
• Bốn giai đoạn triển khai sản phẩm: (1) Thiết kế sản phẩm; (2) Khai thác sản phẩm; (3) Đề phòng và hạn chế tổn thất; (4) Giám định và bồi thường. Giám định là cơ sở của bồi thường, giữ vai trò quyết định uy tín thương hiệu và kết quả lãi/lỗ của doanh nghiệp.
• Trục lợi bảo hiểm và các hình thức phổ biến: Tác giả phân loại 6 hình thức trục lợi chủ yếu: (1) Hợp lý hóa ngày tai nạn và hiệu lực hợp đồng (ghi lùi ngày hoặc mua bảo hiểm sau tai nạn); (2) Thay đổi tình tiết vụ tai nạn (đổi người lái xe có bằng, đổi nguyên nhân lỗi); (3) Tạo hiện trường giả; (4) Khai tăng số tiền tổn thất (đưa báo giá cao, thay đồ cũ nhưng kê khai mới); (5) Lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần (bảo hiểm trùng); (6) Cố ý gây tai nạn.

Quốc gia / Khu vực	Thực trạng thiệt hại do trục lợi bảo hiểm ghi nhận
Nam Phi	28 - 35% số khiếu nại được chi trả có dấu hiệu trục lợi, thiệt hại ước tính 2 - 3 tỷ Rand (300 - 420 triệu USD).
Đức	10 - 30% số phí bảo hiểm thu được bị thất thoát do trục lợi trong khâu bồi thường.
Thụy Sỹ	Khoảng 10% quyền lợi bảo hiểm đã chi trả thuộc về các khiếu nại giả mạo.
New Zealand	Trên 50% số khiếu nại bồi thường có yếu tố trục lợi.
Mỹ	Thiệt hại phát hiện hàng năm lên tới 96 tỷ USD; 1/3 số khiếu nại tai nạn xe cơ giới có yếu tố gian lận.
Canada	10 - 15% khiếu nại chi trả có dấu hiệu trục lợi, làm tăng phí bảo hiểm phi nhân thọ 1,3 tỷ USD/năm.
Châu Âu (25 nước)	Số tiền trục lợi hàng năm ước tính khoảng 8 tỷ Euro, tương đương 2% tổng doanh thu phí bảo hiểm.

Nguồn: Tổng hợp từ tài liệu chuyên đề và báo chí chuyên ngành.

Tại Việt Nam, giai đoạn 2007 – 2011 phát hiện 44.704 vụ trục lợi với tổng số tiền hơn 410 tỷ đồng (phi nhân thọ chiếm 3.973 vụ tương đương 149,95 tỷ đồng; nhân thọ chiếm 40.731 vụ tương đương 261 tỷ đồng). Riêng bảo hiểm xe cơ giới, số tiền trục lợi tăng từ 190 tỷ đồng năm 2009 lên 304 tỷ đồng năm 2013 (đạt đỉnh 315 tỷ đồng vào năm 2012).

Chương 2: Thực trạng giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi bảo hiểm xe cơ giới tại PTI Thăng Long

Chương 2 phản ánh chi tiết cơ cấu tổ chức, kết quả kinh doanh và quy trình tác nghiệp thực tế tại PTI Thăng Long:

• Tình hình kinh doanh: Doanh thu phí bảo hiểm gốc toàn công ty tăng trưởng mạnh từ năm 2009 (đạt mức cao nhất 198.343 triệu đồng năm 2012 với mức tăng 21,28%), sau đó giảm xuống trong năm 2013 do khó khăn chung của nền kinh tế. Nghiệp vụ BHVC xe cơ giới chiếm tỷ trọng áp đảo và tăng liên tục qua các năm: 25% (2009), 33% (2010), 40% (2011).
• Công tác quản lý nghiệp vụ và kiểm soát tổn thất: Chi phí quản lý nghiệp vụ BHVC xe cơ giới trung bình chiếm khoảng 15,08% doanh thu phí (cao hơn mảng tài sản kỹ thuật 12% và hàng hải 14%). Doanh thu mảng này năm 2013 đạt 55.203 triệu đồng (tăng 94,38% so với năm 2009). Số vụ tổn thất tăng từ 2.358 vụ (2009) lên 6.126 vụ (2013), tốc độ gia tăng bình quân khoảng 25%/năm.

Nhóm khách hàng	Dưới 6 tháng	Từ 6 tháng đến 1 năm	Trên 1 năm
Nhóm ưu tiên (VNPT, cơ quan Đảng/Nhà nước, doanh nghiệp FDI, doanh thu $\ge$ 100 tr.đ/năm)	0%	0%	Tối thiểu 3 - 5%/năm
Nhóm thông thường (Các đối tượng khách hàng còn lại)	0%	2%	Tối thiểu 5 - 7%/năm

Ghi chú: Tỷ lệ khấu hao tối đa không vượt quá 50%/tài sản theo quy định nội bộ của PTI.

• Quy trình giám định và bồi thường: Sơ đồ quy trình chuẩn hóa gồm 5 bước: (1) Nhận thông tin tổn thất; (2) Xử lý thông tin (xác minh nộp phí, đánh giá sơ bộ phạm vi trách nhiệm); (3) Báo cáo công ty và xem xét phân cấp; (4) Tiến hành giám định (tự giám định, giám định hộ, hoặc thuê giám định ngoài); (5) Lập phương án khắc phục, thu thập hồ sơ và giám sát sửa chữa.
• Quy định tác nghiệp cụ thể tại đơn vị:
  • Tổn thất ước tính dưới 10 triệu đồng (không va chạm người thứ ba) không bắt buộc phải có xác nhận của Cảnh sát giao thông (CSGT) hay chính quyền địa phương.
  • Tổn thất ước tính trên 10 triệu đồng bắt buộc phải có biên bản hiện trường của CSGT/chính quyền hoặc giám định viên (GĐV) phải tiếp cận hiện trường.
  • Tạm ứng bồi thường: Cho phép tạm ứng tối đa 100% giá trị sửa chữa đối với khách hàng sửa chữa tại gara chính hãng (Toyota, Ford, Mercedes, BMW, Honda, Hyundai...) theo điều khoản bổ sung BS05/PTI-XCG; các trường hợp khác tạm ứng tối đa 50%.
  • Hợp đồng sửa chữa: Giá trị sửa chữa $\le 10$ triệu đồng chỉ cần báo giá cuối cùng của gara; giá trị $> 10$ triệu đồng bắt buộc phải lập hợp đồng sửa chữa.
  • Chi phí giám định hộ: Quy định mức thù lao 100.000 VNĐ/ngày làm việc, không vượt quá 300.000 VNĐ/vụ tai nạn. Mức chi trả đại lý thu thập hồ sơ bồi thường từ 20.000 – 30.000 VNĐ/hồ sơ, giám định từ 100.000 – 200.000 VNĐ/vụ theo Quyết định 03/2008/QĐ-PTI.

Chương 3: Giải pháp và kiến nghị

Dựa trên kết quả phân tích tồn tại và khó khăn, chuyên đề đề xuất các nhóm giải pháp toàn diện:

• Giải pháp đối với công tác giải quyết bồi thường tại PTI Thăng Long:
  • Trang bị đầy đủ máy móc, thiết bị kỹ thuật hiện đại cho giám định viên (máy ảnh, thước đo chuyên dụng, thiết bị kết nối dữ liệu hiện trường).
  • Chuẩn hóa và nâng cao năng lực chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp của đội ngũ GĐV thông qua đào tạo liên tục.
  • Tăng cường hướng dẫn, kiểm soát đại lý ngay từ khâu khai thác ban đầu để tránh sai sót thông tin trên đơn bảo hiểm.
  • Tối ưu hóa thủ tục, giải quyết nhanh chóng các khiếu nại nhằm giảm thiểu tỷ lệ hồ sơ tồn đọng.
• Giải pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm: Thành lập tổ/bộ phận chuyên trách điều tra gian lận nội bộ; áp dụng quy trình kiểm soát chéo và nhận diện sớm các dấu hiệu nghi vấn.
• Kiến nghị đối với Tổng công ty PTI: Hoàn thiện cơ chế phân cấp ủy quyền bồi thường linh hoạt; xây dựng phần mềm quản trị cơ sở dữ liệu lịch sử tổn thất dùng chung toàn hệ thống; hoàn thiện quy chế khen thưởng cho cán bộ phát hiện hành vi gian lận.
• Kiến nghị đối với cơ quan Nhà nước và Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam:
  • Hoàn thiện hành lang pháp lý, cụ thể hóa các chế tài xử lý hình sự đối với hành vi trục lợi bảo hiểm.
  • Chấn chỉnh các cơ quan giám định, cơ sở y tế và cơ quan chức năng tiếp tay cho việc làm sai lệch hồ sơ, hợp lý hóa hiện trường.
  • HHBHVN cần phát huy vai trò làm đầu mối xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu chia sẻ thông tin tổn thất và gian lận giữa các doanh nghiệp bảo hiểm trên toàn thị trường.

Kết quả và đóng góp

Văn bản chuyên đề đã tổng kết được các kết quả nghiên cứu cụ thể:

• Làm rõ cấu trúc doanh thu và khẳng định mảng BHVC xe cơ giới là trụ cột kinh doanh của PTI Thăng Long khi chiếm tới 40% tỷ trọng doanh thu phí toàn đơn vị năm 2011 và duy trì đà tăng trưởng cao (doanh thu đạt 55.203 triệu đồng năm 2013, tăng 94,38% so với năm 2009).
• Thống kê chi tiết khối lượng công việc bồi thường thực tế: Số vụ tổn thất tiếp nhận xử lý gia tăng liên tục từ 2.358 vụ (2009) lên 6.126 vụ (2013), tốc độ tăng bình quân 25%/năm, kéo theo tỷ lệ chi phí quản lý nghiệp vụ duy trì ở mức cao (bình quân 15,08%).
• Hệ thống hóa toàn diện quy trình giám định - bồi thường theo văn bản nội bộ của PTI: Phân định ranh giới xử lý tổn thất dưới/trên 10 triệu đồng, quy định tỷ lệ phân chia lỗi (80/20, 70/30, 60/40, 50/50, 100/100, 10/90), bảng tỷ lệ khấu hao vật chất xe theo từng nhóm khách hàng và cơ chế tạm ứng chi phí sửa chữa.
• Đóng góp thực tiễn: Đề xuất mô hình phối hợp giám sát đa chiều giữa khai thác - giám định - đại lý - cơ quan chức năng, giúp giảm tải tình trạng tồn đọng hồ sơ và hạn chế các kẽ hở dẫn đến gian lận bảo hiểm tại đơn vị thực tập.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Các số liệu và quy trình nghiên cứu mang tính đặc thù cao tại đơn vị PTI Thăng Long và Tổng công ty PTI trong giai đoạn 2009 – 2013, chưa bao quát được toàn diện biến động pháp lý và cơ chế công nghệ số trong giai đoạn phát triển sau này. Việc tiếp cận các chứng cứ pháp lý về trục lợi còn khó khăn do cơ chế chia sẻ thông tin của các cơ quan chức năng còn hạn chế.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu cơ chế phối hợp liên ngành giữa các doanh nghiệp bảo hiểm và cơ quan công an; nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin và cơ sở dữ liệu tập trung trong việc nhận diện sớm gian lận bảo hiểm xe cơ giới trên phạm vi toàn quốc.

Giá trị tham khảo

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp này là tài liệu tham khảo hữu ích cho:

• Sinh viên chuyên ngành Bảo hiểm, Tài chính - Ngân hàng, Kinh tế: Cung cấp tài liệu tham khảo thực tế về nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, phương pháp tính phí, bảng tỷ lệ khấu hao và cách thức thiết lập hồ sơ bồi thường.
• Cán bộ giám định, bồi thường tại các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ: Tham khảo cấu trúc quy trình tác nghiệp thực địa, cơ chế tạm ứng chi phí, hướng dẫn phân cấp tổn thất và các tiêu chí phân loại lỗi trong tai nạn giao thông.
• Nghiên cứu viên về quản lý rủi ro và pháp chế bảo hiểm: Cung cấp hệ thống nhận diện các hành vi trục lợi bảo hiểm phổ biến và căn cứ pháp lý xử lý tranh chấp bồi thường.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại 7 tổng thành kỹ thuật của xe ô tô trong kỹ thuật bảo hiểm gồm những bộ phận nào?

Theo nội dung chuyên đề, xe ô tô được phân chia thành 7 tổng thành kỹ thuật:

1. Tổng thành thân vỏ xe: Nhóm A (thân vỏ, cabin, kính...), Nhóm B (nội thất, ghế đệm, điều hòa...), Nhóm C (sắt xi, ba đờ sốc, phanh...).
2. Tổng thành động cơ: Động cơ, bộ chế hòa khí, bơm cao áp, bộ li hợp, thiết bị điện...
3. Tổng thành hộp số: Hộp số chính, hộp số phụ, hệ thống dẫn.
4. Tổng thành trục trước (cầu trước): Dầm cầu, trụ đứng, vỏ cầu, vi sai...
5. Tổng thành trục sau (cầu sau): Dầm cầu, vỏ cầu, bộ truyền lực chính, trục láp ngang...
6. Tổng thành hệ thống lái: Vô lăng, trục tay lái, cơ cấu trợ lực lái, cần gạt mưa...
7. Tổng thành lốp: Săm lốp hoàn chỉnh và lốp dự phòng.

2. Quy định về phân cấp tổn thất và xác nhận của cơ quan chức năng tại PTI Thăng Long như thế nào?

• Tổn thất ước tính $\le 10$ triệu đồng (không va chạm người thứ ba): Không bắt buộc phải có biên bản xác nhận của CSGT hoặc chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.
• Tổn thất ước tính $> 10$ triệu đồng: Bắt buộc phải có xác nhận của CSGT/chính quyền địa phương hoặc GĐV của PTI phải trực tiếp tới giám định tại hiện trường tai nạn.

3. Quy định mức tạm ứng bồi thường sửa chữa cho khách hàng tại PTI được thực hiện ra sao?

• Đối với khách hàng tham gia điều khoản bổ sung BS05/PTI-XCG (lựa chọn cơ sở sửa chữa chính hãng như Toyota, Ford, BMW, Mercedes, Honda...): Được xem xét tạm ứng tối đa 100% giá trị ước tính sửa chữa thuộc trách nhiệm của PTI sau khi sửa chữa xong.
• Đối với các trường hợp sửa chữa thông thường khác: Mức tạm ứng tối đa là 50% giá trị tổn thất ước tính thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi có đề nghị của khách hàng.

4. Tỷ lệ khấu hao áp dụng cho BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long được quy định như thế nào?

• Thời gian sử dụng dưới 6 tháng: Áp dụng tỷ lệ khấu hao 0% cho cả nhóm khách hàng ưu tiên và thông thường.
• Thời gian từ 6 tháng đến 1 năm: Nhóm ưu tiên áp dụng 0%, nhóm thông thường áp dụng 2%.
• Thời gian trên 1 năm: Nhóm ưu tiên áp dụng tối thiểu 3 - 5%/năm; nhóm thông thường áp dụng tối thiểu 5 - 7%/năm. Tổng tỷ lệ khấu hao không vượt quá 50%/tài sản.

5. Những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trục lợi bảo hiểm được tác giả chỉ ra là gì?

Tác giả chỉ ra 3 nhóm nguyên nhân chính:

1. Về phía Nhà nước: Hệ thống văn bản pháp luật chưa có chế tài hình sự đủ sức răn đe; cơ chế quản lý, kiểm tra phương tiện lưu thông còn lỏng lẻo.
2. Về phía doanh nghiệp bảo hiểm: Công tác quản lý, tuyển dụng đại lý và cán bộ còn sơ hở; quy trình kiểm tra nội bộ chưa chặt chẽ; thiếu sự chia sẻ thông tin tổn thất giữa các DNBH; sức ép thời gian giải quyết bồi thường.
3. Về phía người tham gia bảo hiểm và bên liên quan: Thiếu ý thức đạo đức, cố tình kê khai gian lận vì lợi ích kinh tế; có sự thông đồng, tiếp tay từ cán bộ chức năng, cơ sở y tế hoặc bên làm chứng.

Kết luận

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp của tác giả Phạm Lê Duy đã phản ánh toàn diện bức tranh thực tiễn về công tác giải quyết bồi thường và phòng chống trục lợi BHVC xe cơ giới tại PTI Thăng Long giai đoạn 2009 – 2013. Tác giả đã phân tích có hệ thống từ khung lý luận nghiệp vụ, các bước trong quy trình giám định - bồi thường đến các biểu hiện gian lận bảo hiểm phức tạp. Các giải pháp và kiến nghị được xây dựng gắn liền với thực tiễn hoạt động của công ty và mang tính định hướng thiết thực cho công tác quản trị rủi ro trong ngành bảo hiểm phi nhân thọ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I: Lý thuyết chung về nghiệp vụ BHVC xe cơ giới và trục lợi bảo hiểm. Lý thuyết co bản về BHVC xe cơ giới. BHVC xe cơ giới. Đối tượng bảo hiểm Xe cơ giới: Là tat cả các loại xe tham gia giao thông trén đường bộ băng động cơ của chỉnh chiếc xe đó trừ xe dap máy.

Theo Luật giao thông đường bộ: tại Điều 3, mục 13,15: - Phương tiện giao thông cơ giới đường bộ gom: xe ôtô, máy kéo, xe mô tô hai bánh, xe mô tô ba bánh, xe gắn máy và các loại xe tương tự ké cả xe cơ giới dành cho người tan tat. - Xe máy chuyên dùng gom xe máy thi công, xe máy nông nghiệp, lâm nghiệp có tham gia giao thông đường bộ. Bảo hiểm xe cơ giới có các loại hình sau: - Bảo hiểm TNDS của chủ xe với người thứ ba về người và tài sản. - BHVC xe - Bảo hiém tai nạn người ngồi trên xe - Bảo hiểm trách nhiệm của chủ xe cơ giới đối với hang hóa vận chuyền trên xe Đối tượng của BHVC xe cơ giới là tất cả những chiếc xe còn giá trị và được phép lưu hành trên mỗi lãnh thổ quốc gia.

Đối với xe mô tô các loại, các công ty bảo hiểm nhận bảo hiểm toàn bộ vật chất xe. Đối với xe ô tô các loại, có thé bảo hiểm toàn bộ hoặc cũng có thé bảo hiểm từng tong thành của chiếc xe. Trên phương diện kỹ thuật bảo hiểm. người ta phân chia thành 7 tông thành chủ yếu sau: » Tông thành thân vỏ xe Gồm có ba nhóm: + Nhóm A: Thân vỏ, cabin, vô lăng, ca bô, chắn bùn, cửa kính, toàn bộ vỏ kim loại, gỗ nhựa, các cần gat, ban đạp ga, phanh, côn só.

+ Nhóm B: Ghế đệm nội thất, toàn bộ chê ngồi hoặc nằm, quạt đài, các trang thiết bị điều hòa nhiệt độ. + Nhóm C: Sắt xi gồm có khung, ba đờ sốc, phanh, dẫn động phanh chính và phanh tay, dẫn động côn, bình chứa nhiên liệu, bộ chế hòa lực phanh, hơi dây dẫn. Sinh viên: Phạm Lê Duy - CQ520642 Page 8 Chuyên dé thực tập GVHD: Th.S Nguyễn Thành Vinh — aẽarao-.ẳrờờ--wwơờơ raasas ——— *Téng thành động cơ Gồm động cơ, bộ chế hòa khí, bơm cao áp, bau lọc dầu, bau lọc gid,bom hơi, bộ li hợp và các thiết bị điện. -Tổng thành hộp số Gồm hộp số chính, hộp số phụ (nếu có).

Hệ thống dẫn các loại Tổng thành trục trước (cầu trước). Bao gồm dầm cầu, trụ đứng, trục lắp, hệ thống treo phip, cơ cau phanh, vỏ cau, VI sal. ° Tông thành trục sau (cầu sau) Gồm dam cau, vỏ cau, truyền lực chính.vi sai, cum mang ơ sau, cơ cau phanh, xi lanh phanh, truc lap ngang, hé thống treo cầu sau. + Tổng thành hệ thống lái Bao gồm vô lăng lái, khóa vành lái, trục tay lái, thanh kéo ngang, thanh kéo dọc.

bồ trợ tay lái( nếu có),cơ cầu điều khiển gạt mưa. + Tổng thành lốp Bao gồm các bộ phận săm lốp hoàn chỉnh của xe và lốp dự phòng trên xe. Trong số các tổng thành thì tong thành thân vỏ là tổng thành chiếm nhiều nhất về mặt giá trị và cũng chịu ảnh hưởng nặng nề nhất khi tai nạn xảy ra. Bởi vậy đa số các công ty bảo hiểm đều tiến hành bảo hiểm toàn bộ hoặc bảo hiểm thân vỏ xe.Phạm vi bảo hiểm Trong BHVC xe cơ giới các rủi ro được bảo hiểm thông thường do những tai nạn bất ngờ.

ngoài sự kiềm soát của chủ xe, lái xe trong các trường hợp: - Dam va, lật đồ - Hỏa hoạn. cháy nỗ - Những tai họa bat khả kháng do thiên nhiên như bão lụt, sụt 16, sét đánh, động đất. - Vật thê từ bên ngoài tác động lên - Mat cap, mat cướp toàn bộ xe. Ngoài việc bồi thường những thiệt hại về vật chất xảy ra cho chiếc xe được bảo hiểm trong những trường hợp trên, công ty bảo hiểm còn phải thanh toán cho chủ xe tham gia bảo hiểm những chi phí cần thiết và hợp ly phát sinh trong tai nạn thuộc phạm vi bảo hiém nhằm ngăn ngừa.

hạn chế tồn that phát sinh thêm, bảo vệ và đưa xe thiệt hại tới nơi sửa chữa gần nhất. Công ty bảo hiểm còn phải thanh toán chi phí giám định tổn that nếu tồn thất thuộc trách nhiệm bảo hiểm. Sinh viên: Phạm Lê Duy - CQ520642 Page 9 Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Nguyễn Thành Vinh —— an Tn"m"m.-ẳx-œœ-<wœơœ Tuy nhiên trong một số trường hợp tông sô tiền bồi thường của công ty bảo hiểm đối với một sự kiện bảo hiểm không vượt qua số tiền bảo hiểm ghi trên đơn hay giấy chứng nhận bảo hiểm. Đồng thời công ty bảo hiểm sẽ không chịu trách nhiệm bồi thường những thiệt hại vật chất của xe gây ra bởi: - Hao mòn tự nhiên, mắt giá, giảm dần chất lượng, hỏng hóc do khuyết tật hoặc hư hỏng thêm do sửa chữa.

Hao mòn tự nhiên thường được tính dưới hình thức khấu hao và được tính theo tháng. - Hư hỏng về điện hoặc bộ phận máy móc, thiết bị, săm lốp mà không do tai nạn gây ra. Tuy nhiên nếu do những hư hỏng đó mà xe bị tai nạn gây ra hư hỏng tới những bộ phận khác thì vẫn thuộc trách nhiệm của nhà bảo hiểm. Đồng thời những tổn thất đối với sam lốp chỉ được bồi thường trong trường hợp hư hỏng cùng nguyên nhân và xảy ra đồng thời với các bộ phận khác của xe, các trường hợp khác không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

- Mắt cắp bộ phận xe Đề tránh những nguy cơ trục lợi bảo hiểm, những hành vi vi phạm pháp luật. hay một số rủi ro đặc biệt khác, những thiệt hại xảy ra bởi những nguyên nhân sau cũng không được bồi thường: + Hành động cô ý của chủ xe, lái xe + Xe không đủ điều kiện kỹ thuật và thiết bị an toàn để lưu hành theo quy định của luật giao thông đường bộ + Chủ xe, lái xe vi phạm nghiêm trọng luật giao thông đường bộ như: Xe không có giây phép lưu hành, lái xe không có bằng lái hoặc có nhưng không hợp lệ. lái xe bị ảnh hưởng của rượu bia hoặc các chất kích thích trong quá trình lái xe, xe cho chat cháy, chất né trái phép, xe chở quá trọng tải hoặc số hành khách quy định, xe đi vào đường cam, đi đêm không đèn. xe sử dụng dé tập lái dua thê thao, chạy thử sau khi sửa chữa.

+ Những thiệt hại gián tiếp như: giảm giá trị thương mại làm đình trệ sản xuất kinh doanh + Thiệt hại do chiến tranh. Giá trị bảo hiểm và số tiền bảo hiểm. Giá trị bảo hiểm của xe cơ giới là giá trị thực tế trên thị trường của xe tại thời điểm người tham gia bảo hiểm mua bảo hiểm cho xe. Do vậy xác định đúng giá trị bảo hiểm là rất quan trọng vì đây là cơ sở để bồi thường chính xác thiệt hại thực tế cho chủ xe khi KG Ẫ A RE SS SL AE EID EAE EES Sinh viên: Phạm Lê Duy - CQ520642 Page 10 Chuyên dé thực tập GVHD: Th.S Nguyễn Thành Vinh i xảy ra sự có.

Tuy nhiên đây là một công việc rất khó khăn vì giá xe trên thị trường luôn luôn biến động nên thông thường các công ty bảo hiểm thường đưa ra các yếu tố như: Loại xe, năm sản xuất, thể tích xi lanh, , xe mới hay cũ để xác định giá trị xe. Căn cứ vào mức độ mới cũ là căn cứ vào giá trị ban đầu của xe và mức khấu hao là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất. Giá trị bảo hiểm là giá trị mới 100% của xe đối với xe sử dụng dưới | năm. Xe đã sử dụng trên một năm thì được tính như sau: Giá trị bảo hiểm = Giá trị mới — khẩu hao sử dụng theo năm Số tiền bảo hiểm: là một khoản tiền nhất định được ghi trong đơn bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm dé xác định giới hạn trách nhiệm của người bảo hiểm trong việc trả tiền bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm, bao gồm các trường hợp sau: - Chủ xe tham gia với số tiền bảo hiểm nhỏ hơn giá trị bảo hiểm goi là bảo hiểm dưới giá trị - Chủ xe tham gia với số tiền bảo hiểm bằng với giá trị bảo hiểm gọi là bảo hiểm ngang gia tri - Chủ xe tham gia với số tiền bảo hiểm lớn hơn giá trị bảo hiểm về mặt nguyên tắc là không được chấp nhận, tuy nhiên chủ xe có thé tham gia trong trường hợp bảo hiểm theo điều khoản giá trị thay thế mới.

Trong trường hợp chủ xe không tham gia bảo hiểm toàn bộ mà chỉ tham gia bảo hiém cho một số tông thành cũng được gọi là bảo hiểm dưới giá trị, nhưng cách xác định số tiền bồi thường thì không hoàn toàn giống nhau. Cụ thể: + Trong trường hợp tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm bằng hoặc cao hơn giá trị thực tế của tông thành tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì số tiền bồi thường của công ty đúng bằng giá trị sửa chữa của tổng thành đó + Trường hợp xe tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm thấp hơn giá trị thực tế của tông thành tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì số tiền bồi thường của công ty bảo hiểm sẽ được tính theo tỷ lệ giữa số tiền bảo hiểm và giá trị thực tế của tong thành đó tại thời điểm tham gia bảo hiểm. Phi bảo hiểm. Phí bảo hiểm là số tiền mà người tham gia bảo hiểm phải nộp cho công ty bảo hiểm dé đồi lay sự bảo đảm trước các rủi ro chuyền sang cho công ty bảo hiểm.

Phí bảo hiểm là nhân tố rất quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới sự lựa chọn công ty bảo hiểm của khách hàng. Vì vậy việc xác định mức phí chính xác sẽ làm tăng khả năng hố SD SS EE PS ER A SST TR CATE SAI RSS SRS SE REST PEON SI IEEE ERS AE Sinh viên: Phạm Lê Duy - CQ520642 Page 11 Chuyên dé thực tập GVHD: Th.S Nguyễn Thành Vinh S- 22 {ÝŸÖöö 2ố. ồòồnẳaồ ¬mm¬mmm.m mmmwaaẹaẹẹeewtn cạnh tranh của công ty. Tỷ lệ phí bảo hiểm thường được tính dựa trên phương pháp thống kê các số liệu về tần suất tôn that, chi phí trung bình trên một ton thất và định mức chi phi quan lý của người bảo hiểm.

của các năm trước. Phí BHVC xe cơ giới thường dựa vào một số yếu tố sau: - Loại xe ( nhãn hiệu, năm sản xuất.) Loại xe sẽ liên quan đến trang thiết bị an toàn, giá cả chi phí sửa chữa, phụ tùng thay thế.