ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người năm 1935 [22]. Phẫu thuật chủ yếu là để điều trị các tổn thương ác tính vùng đầu tụy, tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ,…) và một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy,…), chấn thương và vết thương tá tụy [18]. Cho đến nay với sự tiến bộ của phẫu thuật đây vẫn là một phẫu thuật lớn với tỷ lệ biến chứng và tử vong cao [39]. Trong những năm gần đây trên thế giới tỷ lệ tử vong vẫn ở mức 5% và tỷ lệ biến chứng khoảng 30-40% ở những ê-kíp phẫu thuật được đào tạo.
Đối với kết quả xa sau phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy cũng thường gây ra những ảnh hưởng lớn và làm giảm chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnh do những thay đổi về cấu trúc đường tiêu hóa khi phẫu thuật. Nhiều triệu chứng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến CLCS của người bệnh sau cắt khối tá tụy như: đầy bụng, nôn, tiêu chảy, các triệu chứng của rối loạn thần kinh giao cảm, rò tụy. xa hơn nữa có thể gây các bệnh lý về tiểu đường do giảm tiết insulin. Ngoài các di chứng về thể chất, bệnh còn ảnh hưởng đến tâm lý của người bệnh, dẫn đến các ảnh hưởng tiêu cực đến CLCS [18], [39], [7].
Nhiều người bệnh phải trải qua sự mệt mỏi, giảm chất lượng giấc ngủ và giảm năng suất làm việc. Những tổn thương thực thể thường được biểu hiện rõ trên lâm sàng và được các bác sĩ quan tâm điều trị, tuy nhiên còn những ảnh hưởng của bệnh đến cảm xúc, tinh thần và các hoạt động xã hội của người bệnh thì thường chưa được quan tâm và chú trọng nhiều. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi SF-36 đánh giá CLCS cho người bệnh sau phẫu thuật cắt khối tá tụy. Nghiên cứu của S Alfieri và cộng sự (2018) khảo sát 32 người bệnh sau phẫu thuật CKTTĐT, bao gồm 16 người bệnh nối tụy - hỗng tràng và 16 người bệnh tắc nghẽn ống tụy từ 2012 đến 2015.
Kết quả chỉ ra ở nhóm người bệnh nối tụy - hỗng tràng, điểm trung bình cho sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tâm thần lần lượt là 41. Ở nhóm người bệnh còn lại, điểm trung bình cho sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tâm thần lần lượt là 46. Nghiên cứu của Orlin Belyaev và cộng sự (2013) trên đối tượng bao gồm 29 người bệnh phẫu thuật 2 CKTTĐT khảo sát sự thay đổi của CLCS trước và 3 tháng sau mổ. Nhìn chung CLCS của đối tượng nghiên cứu ở mức thấp.
Điểm sức khoẻ thể chất giảm từ 44,7 xuống còn 37,6, ngược lại, điểm sức khoẻ tâm thần tăng nhẹ từ 40,8 lên 46,1. Có thể thấy những yếu tố sau mổ CKTTĐT không ảnh hưởng đến sức khoẻ tâm thần, nhưng lại làm suy giảm sức khoẻ thể chất của người bệnh [12]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Quế Sơn (2021) sử dụng bộ câu hỏi QLQ-C30 đã chỉ ra đa số người bệnh sau phẫu thuật CKTTĐT có CLCS khá tốt (81%), chỉ có số ít người bệnh có CLCS ở mức trung bình và xấu, đều có tỷ lệ 9,5% [6]. Có thể thấy những nghiên cứu trên thế giới sử dụng bộ câu hỏi SF–36, cho thấy bệnh nhân có CLCS kém hơn so với nghiên cứu tại Việt Nam sử dụng bộ câu hỏi khác.
Vì vậy, để đảm bảo tính chính xác trong việc so sánh kết quả giữa nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, việc áp dụng bộ câu hỏi SF-36 đánh giá CLCS của bệnh nhân sau CKTTĐT là rất cần thiết. Nhằm mục đích đánh giá một cách toàn diện hơn về CLCS của các người bệnh sau mổ cắt khối tá tụy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau mổ cắt khối tá tụy tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Gan mật tụy, Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm người bệnh và CLCS của người bệnh sau mổ cắt khối tá tụy tại bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2022. Phân tích một số yếu tố liên quan đến CLCS của người bệnh sau phẫu thuật cắt khối tá tụy.
Thư viện ĐH Thăng Long 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày Hình 1.1: Tá tràng và tụy * Nguồn: theo Frank H Netter (2019) [40] 1. Giải phẫu sinh lý tá tràng và tụy 1. Giải phẫu tá tràng Tá tràng bắt đầu từ môn vị tới góc tá - hỗng tràng.
Thường có dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Tá tràng được chia thành 4 phần: - Phần trên (D1): từ môn vị chạy sang phải và ra sau, hơi chếch lên trên; từ mặt trước đốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và tĩnh mạch chủ dưới. - Phần xuống (D2): chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng III, nằm trước thận phải. - Phần ngang (D3): chạy sang bên trái tới góc tá hỗng tràng, chạy phía trước cơ thắt lưng phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ bụng.
4 Các phần này cùng đầu tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy ở sau đầu tụy là màng tổ chức liên kết lỏng lẻo. Màng này chỉ dính ở mặt sau tá tràng và đầu tụy mà không dính vào tĩnh mạch chủ dưới. Phần dính ở phía sau đầu tụy và tá tràng được biết là mạc dính Treitz. Thủ thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chính là bóc mạc dính Treitz (hình 1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy * Nguồn: theo Horiguchi (2022) [30] Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc; tấm dưới thanh mạc; lớp cơ; tấm dưới niêm mạc; lớp niêm mạc (gồm nhú tá lớn tạo thành bóng Vater, đổ vào có ống mật chủ và ống tụy chính và nhú tá bé).
Đổ vào bề mặt niêm mạc tá tràng có các tuyến ruột (Lieberkuhn), tuyến tá tràng (Brunner) và nang bạch huyết của tá tràng. Giải phẫu tụy Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên và sang trái. Tụy có hình giống một cái búa, gồm 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. Đầu tụy: dẹt, có tá tràng vây quanh, đầu dưới tách ra 1 mỏm gọi là mỏm móc tụy.
Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy có bó mạch MTTT đi ra. Thư viện ĐH Thăng Long 5 Thân đuôi tụy: từ khuyết tụy chạy chếch lên trên và sang trái. Thân tụy hình lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước và bờ dưới. Mặt trước dưới được phúc mạc che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang, liên quan với góc tá hỗng tràng; mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt sau không có phúc mạc, dính vào thành bụng sau, liên quan mật thiết với TM lách, ĐM chủ, trụ trái cơ hoành.
Bờ trên liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ, bờ cong nhỏ của dạ dày; bờ trước là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang; bờ dưới có các mạch mạc treo tràng trên thoát ra [3]. Mạch máu và thần kinh của tá tụy a. Động mạch Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. ĐM vị tá tràng là một nhánh của ĐM thân tạng, ĐM này cho nhánh động mạch tá tụy trên chạy phía sau tá tràng sau đó đi tiếp ở phần sau tá tràng và chia thành 2 nhánh tận là ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trên trước.
Động mạch mạc treo tràng trên cho hai nhánh chính cấp máu cho tụy là ĐM tá tụy dưới tách ra ở ngang mức khuyết tụy và động mạch tụy dưới tách ra ngay chỗ ĐM mạc treo tràng trên thoát ra khỏi mặt sau tụy [3]. Tĩnh mạch Tĩnh mạch tá tụy trên sau thu nhận máu từ D2 tá tràng, chạy bắt chéo qua mặt sau OMC và đổ vào TM cửa. TM tá tụy dưới thu nhận máu từ mặt sau dưới của tá tụy tới đổ vào TM hỗng tràng thứ nhất. Thân chung của TM đại tràng phải trên và TM vị mạc nối phải, gọi là thân Henle [30].
Bạch mạch và thần kinh Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa TM chủ dưới và ĐM chủ bụng. Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và MTTT [3]. Sinh lý tá tràng và tụy a. Sinh lý tá tràng Tại tá tràng, quá trình chủ yếu của sự tiêu hoá và hấp thu bắt đầu được khởi động nhờ dịch mật và dịch tụy.
Dịch tụy chứa từ 1-3% protein trong đó 90% là 6 thành phần của các men tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra dưới dạng hoạt động như amylase, lipase. Một số khác tiết ra dưới dạng chưa hoạt động như trypsinogen, chymotripsinogen, carboxypeptidases A và B. Các men này được kích hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase.
Men tụy được hoạt hoá là lý do chính cản trở sự lành vết thương, gây nên những biến chứng nặng khi có rò dịch tá tràng [4], [43]. Sinh lý của tụy Dịch tụy ngoại tiết giữ vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa protein, carbonhydrat và lipid. Tiết nước và điện giải: dịch tụy được bài tiết khoảng 1 lít đến 1,5 lít/ ngày. Dịch tụy trong, quánh, phản ứng kiềm PH khoảng 8,4; chứa nhiều chất khoáng như bicarbonat, clo, natri,… Tụy tiết các chất khoáng dưới ảnh hưởng của secretin tá tràng, tiết các men dưới ảnh hưởng của gastrin dạ dày, phức hợp cholecystokinin-pancreozymin tá tràng, acetylcholine và thần kinh phế vị.
Tiết các men tiêu hoá protein được tổng hợp dưới hình thể những tiền chất không có hoạt tính và trở thành hoạt động khi xuống tới ruột; các men đó là endopeptidase (trypsin, chymotrypsin A-B, chollagenase, elostase); excopeptidase; các endomiclease. Các men tiêu hoá carbonhydrat chủ yếu là amylase. Các men tiêu hoá lipid chủ yếu là lipase biến đổi các mỡ trung tính thành glycerin và các acid béo, ngoài ra còn có phospholipase và lecithinase, cholesterol-esterase [4], [43].