Tổng quan nghiên cứu

Suy giảm chức năng thận là một vấn đề y tế nghiêm trọng ảnh hưởng đến quá trình thải trừ thuốc, làm thay đổi dược động học và tăng nguy cơ biến cố bất lợi do thuốc. Theo một nghiên cứu trên 900 bệnh nhân suy thận, có tới 91% biến cố bất lợi liên quan đến thuốc có thể phòng ngừa được, trong đó 51% là nghiêm trọng và 4,5% đe dọa tính mạng. Tỷ lệ thuốc không được hiệu chỉnh liều phù hợp theo mức lọc cầu thận trong thời gian nằm viện dao động từ 25% đến 77%, làm tăng 40% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân lớn tuổi. Việc hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên mức lọc cầu thận (GFR) là cần thiết để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm độc tính và chi phí điều trị.

Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) tích hợp trong phần mềm kê đơn điện tử đã được chứng minh giúp cải thiện việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận. Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện đã triển khai CDSS nhằm hỗ trợ bác sĩ trong việc kê đơn an toàn và hiệu quả. Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, với vai trò là cơ sở khám chữa bệnh và đào tạo, đã xây dựng Ban Dược lâm sàng nhằm nâng cao hiệu quả quản lý kê đơn thuốc, đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, do hạn chế về nhân lực và công nghệ, vẫn còn tồn tại sai sót trong kê đơn và hiệu chỉnh liều thuốc.

Luận văn này nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình năm 2022, đồng thời phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong việc hiệu chỉnh liều thuốc thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử. Nghiên cứu có phạm vi từ tháng 1/2022 đến tháng 3/2023, tập trung vào bệnh nhân suy thận có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m². Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm thiểu biến cố bất lợi và thúc đẩy ứng dụng công nghệ thông tin trong y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Dược động học trên bệnh nhân suy thận: Suy giảm chức năng thận ảnh hưởng đến hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, đặc biệt làm giảm độ thanh thải thuốc qua thận, kéo dài thời gian bán thải và tăng tích lũy thuốc. Các thuốc thải trừ qua thận cần được hiệu chỉnh liều dựa trên mức lọc cầu thận (GFR).

  • Mức lọc cầu thận (GFR) và các công thức ước tính: GFR là chỉ số tin cậy nhất để đánh giá chức năng thận, được ước tính qua các công thức như Cockcroft-Gault (eCrCl), MDRD-4 và CKD-EPI dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh và các thông số cá nhân. Việc lựa chọn công thức phù hợp giúp xác định chính xác mức độ suy thận và hướng dẫn hiệu chỉnh liều thuốc.

  • Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS): CDSS tích hợp trong phần mềm kê đơn điện tử (CPOE) cung cấp cảnh báo và khuyến cáo hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên dữ liệu bệnh nhân và cơ sở kiến thức thuốc. CDSS giúp giảm sai sót kê đơn, tăng tính an toàn và hiệu quả điều trị, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận.

Các khái niệm chính bao gồm: hiệu chỉnh liều thuốc, mức lọc cầu thận, dược lâm sàng, CDSS, và can thiệp dược sĩ lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo hai mục tiêu chính:

  1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình năm 2022. Phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên dữ liệu hồi cứu từ 300 bệnh án bệnh nhân có eGFR < 60 ml/phút/1,73 m², thu thập từ phần mềm quản lý bệnh viện và bệnh án giấy. Cỡ mẫu toàn bộ được chọn từ danh sách bệnh nhân xét nghiệm creatinin trong 11 tháng (1/1/2022 - 30/11/2022). Tiêu chuẩn loại trừ gồm bệnh nhân dưới 18 tuổi và bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

  2. Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận từ 1/12/2022 đến 15/3/2023. Nghiên cứu tiến cứu với các hoạt động dược lâm sàng như tập huấn, giám sát cảnh báo trên phần mềm kê đơn, trao đổi và phản hồi với bác sĩ điều trị. Dữ liệu cảnh báo và can thiệp được thu thập từ hệ thống CDSS tích hợp trong phần mềm quản lý bệnh viện.

Quy trình nghiên cứu bao gồm xây dựng danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều dựa trên các cơ sở dữ liệu quốc tế và ý kiến chuyên gia, tích hợp danh mục vào phần mềm kê đơn, thu thập và phân tích dữ liệu sử dụng thuốc, đánh giá mức độ phù hợp của hiệu chỉnh liều dựa trên giá trị eGFR hoặc eCrCl gần nhất. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22 và R, sử dụng thống kê mô tả với các biến định tính và định lượng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều: Xây dựng danh mục gồm 87 thuốc cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận, trong đó 61 thuốc theo công thức Cockcroft-Gault (eCrCl) và 26 thuốc theo công thức MDRD-4 (eGFR). Nhóm thuốc phổ biến gồm kháng sinh (25,4%), thuốc điều trị tăng huyết áp (19,6%), thuốc điều trị đái tháo đường (10,4%). Tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều chiếm 81,6%, trong đó 41,4% thuốc có mức độ chống chỉ định theo mức lọc cầu thận.

  2. Đặc điểm bệnh nhân: Mẫu nghiên cứu gồm 300 bệnh án, tuổi trung bình 67,9 ± 13,2, nữ chiếm 45,3%. Giai đoạn suy thận chủ yếu là 3b (47%), tiếp theo là 3a (31,7%). Số lượng thuốc sử dụng trung bình 4,3 ± 1,97 loại. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mức độ 4 và 5 chiếm khoảng 21,3%.

  3. Thực trạng hiệu chỉnh liều thuốc: Tỷ lệ các lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều chiếm khoảng 19-25% tổng số lượt thuốc kê. Tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp chiếm khoảng 24-26%, với các thuốc kháng sinh và thuốc điều trị tăng huyết áp có tỷ lệ sai sót cao nhất. Đường dùng thuốc ảnh hưởng đến tỷ lệ hiệu chỉnh không phù hợp, trong đó thuốc đường uống chiếm phần lớn.

  4. Hiệu quả hoạt động dược lâm sàng: Trong giai đoạn sau khi tích hợp CDSS và triển khai hoạt động dược lâm sàng, tỷ lệ hủy bỏ cảnh báo chiếm khoảng 30%, trong đó 70% trường hợp được dược sĩ lâm sàng can thiệp và trao đổi với bác sĩ. Tỷ lệ đồng thuận của bác sĩ với đề xuất của dược sĩ đạt trên 80%. Sau can thiệp, tỷ lệ thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp giảm từ khoảng 25% xuống còn dưới 10%, cho thấy hiệu quả rõ rệt của hoạt động dược lâm sàng kết hợp CDSS.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên mức lọc cầu thận để giảm thiểu biến cố bất lợi trên bệnh nhân suy thận. Tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều chiếm tỷ lệ đáng kể, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy từ 25% đến 77% thuốc kê cho bệnh nhân suy thận không được điều chỉnh đúng liều. Việc áp dụng CDSS giúp cảnh báo kịp thời và hỗ trợ bác sĩ trong quyết định kê đơn, giảm sai sót hiệu chỉnh liều.

Hoạt động dược lâm sàng đóng vai trò then chốt trong việc giám sát, phản hồi và phối hợp với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa liều dùng thuốc. Tỷ lệ đồng thuận cao giữa bác sĩ và dược sĩ cho thấy sự chấp nhận và tin tưởng vào vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý thuốc. So với các nghiên cứu trước đây, kết quả này tương đồng với các báo cáo về hiệu quả của CDSS và can thiệp dược sĩ trong giảm sai sót thuốc.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều và tỷ lệ hiệu chỉnh không phù hợp trước và sau can thiệp, cũng như biểu đồ tròn phân bố nhóm thuốc cần hiệu chỉnh liều. Bảng tổng hợp số liệu cảnh báo, tỷ lệ hủy bỏ và mức độ đồng thuận cũng giúp minh họa hiệu quả hoạt động dược lâm sàng.

Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số trường hợp không đồng thuận hoặc không can thiệp, nguyên nhân có thể do kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ hoặc hạn chế của hệ thống CDSS hiện tại. Do đó, cần tiếp tục cải tiến hệ thống và tăng cường đào tạo, phối hợp liên ngành để nâng cao hiệu quả.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Triển khai rộng rãi hệ thống CDSS tích hợp cảnh báo hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên mức lọc cầu thận trong phần mềm kê đơn điện tử tại các bệnh viện đa khoa. Mục tiêu tăng tỷ lệ kê đơn phù hợp lên trên 90% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện, phòng công nghệ thông tin, khoa dược.

  2. Tăng cường hoạt động dược lâm sàng với vai trò giám sát và phản hồi kê đơn trên bệnh nhân suy thận, đặc biệt tập trung vào các khoa có tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh cao như nội tiết, nhiễm khuẩn. Mục tiêu giảm tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp xuống dưới 10% trong 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Khoa dược, dược sĩ lâm sàng.

  3. Đào tạo liên tục cho bác sĩ và dược sĩ về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận và sử dụng CDSS nhằm nâng cao nhận thức và kỹ năng phối hợp. Mục tiêu tổ chức ít nhất 2 khóa đào tạo/năm. Chủ thể thực hiện: Phòng đào tạo, khoa dược.

  4. Cập nhật và hoàn thiện danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận dựa trên các tài liệu quốc tế và thực tế lâm sàng, đồng thời cải tiến thuật toán cảnh báo của CDSS để giảm cảnh báo không cần thiết. Mục tiêu cập nhật danh mục hàng năm. Chủ thể thực hiện: Hội đồng thuốc và điều trị, nhóm phát triển phần mềm.

  5. Xây dựng quy trình phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong quản lý thuốc trên bệnh nhân suy thận, bao gồm quy trình phản hồi và xử trí cảnh báo. Mục tiêu hoàn thiện quy trình trong 3 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện, khoa dược, các khoa lâm sàng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ lâm sàng và điều dưỡng: Nghiên cứu cung cấp kiến thức về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận, giúp nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị, đồng thời hướng dẫn sử dụng hệ thống CDSS trong thực hành.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược: Luận văn là tài liệu tham khảo quan trọng về vai trò dược sĩ trong giám sát và can thiệp kê đơn, cũng như ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ quyết định lâm sàng.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và phòng công nghệ thông tin: Cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn để triển khai, cải tiến hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện tích hợp CDSS, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên ngành dược, y học: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu, cũng như các khái niệm chuyên sâu về dược động học, hiệu chỉnh liều thuốc và ứng dụng công nghệ trong y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao phải hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận?
    Suy thận làm giảm khả năng thải trừ thuốc, gây tích lũy và tăng độc tính. Hiệu chỉnh liều giúp duy trì nồng độ thuốc trong khoảng điều trị, giảm biến cố bất lợi và tối ưu hiệu quả điều trị.

  2. Mức lọc cầu thận (GFR) được ước tính bằng công thức nào chính xác nhất?
    Công thức CKD-EPI được đánh giá là chính xác nhất cho người trưởng thành, trong khi công thức Schwartz phù hợp với bệnh nhân nhi. Cockcroft-Gault vẫn được sử dụng phổ biến để tính độ thanh thải creatinin.

  3. Hệ thống CDSS hỗ trợ như thế nào trong việc hiệu chỉnh liều thuốc?
    CDSS cung cấp cảnh báo tự động khi kê đơn thuốc cần hiệu chỉnh liều dựa trên dữ liệu chức năng thận của bệnh nhân, giúp bác sĩ nhận biết và điều chỉnh liều kịp thời, giảm sai sót kê đơn.

  4. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý thuốc trên bệnh nhân suy thận là gì?
    Dược sĩ lâm sàng giám sát kê đơn, phân tích cảnh báo từ CDSS, trao đổi và tư vấn với bác sĩ để điều chỉnh liều thuốc phù hợp, góp phần nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị.

  5. Làm thế nào để giảm thiểu cảnh báo không cần thiết trong CDSS?
    Cần cập nhật thường xuyên cơ sở dữ liệu thuốc, cải tiến thuật toán cảnh báo để tăng độ đặc hiệu, đồng thời đào tạo người dùng để hiểu và xử lý cảnh báo hợp lý, tránh tình trạng cảnh báo quá tải.

Kết luận

  • Hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên mức lọc cầu thận là yếu tố then chốt để giảm biến cố bất lợi và nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân suy thận.
  • Danh mục 87 thuốc cần hiệu chỉnh liều được xây dựng và áp dụng tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, tập trung nhiều vào nhóm kháng sinh và thuốc điều trị tăng huyết áp.
  • Tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều chiếm khoảng 20-25%, trong đó có khoảng 25% hiệu chỉnh không phù hợp, gây nguy cơ cho bệnh nhân.
  • Ứng dụng hệ thống CDSS kết hợp hoạt động dược lâm sàng giúp giảm đáng kể tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp, tăng tính an toàn trong kê đơn.
  • Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng triển khai CDSS, tăng cường đào tạo và hoàn thiện quy trình phối hợp giữa bác sĩ và dược sĩ nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân suy thận.

Hành động ngay: Các bệnh viện và cơ sở y tế nên ưu tiên tích hợp CDSS và phát triển hoạt động dược lâm sàng để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và an toàn người bệnh.