ĐẶT VẤN ĐỀ Thận là cơ quan đóng một vai trò quan trọng trong việc thải trừ của nhiều loại thuốc. Suy giảm chức năng thận làm thay đổi các thông số dƣợc động học dẫn đến giảm thanh thải thuốc, tăng tích lũy thuốc, liều thuốc không phù hợp là nguyên nhân chính gây ra biến cố bất lợi nghiêm trọng [38], [49]. Trong một nghiên cứu gồm 900 bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, Hug và cộng sự phát hiện 90 biến cố bất lợi có liên quan đến thuốc thải trừ qua thận hoặc thuốc gây độc cho thận bao gồm: 91% (n = 82/90) có thể phòng ngừa đƣợc, 51% (n = 46/90) nghiêm trọng và 4,5% (n = 4/90) đe dọa tính mạng [38], [49]. Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng trong thời gian nằm viện, liều thuốc ở bệnh nhân có suy giảm chức năng suy thận không đƣợc hiệu chỉnh phù hợp theo mức lọc cầu thận chiếm tỉ lệ 25-77% [57].
Việc sử dụng thuốc không hiệu chỉnh liều làm tăng 40% nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân lớn tuổi có suy giảm chức năng thận [38], [49]. Từ các kết quả đó cho thấy tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân giúp tối ƣu hiệu quả điều trị, giảm độc tính và chi phí điều trị cho ngƣời bệnh [28]. Với mục đích tối ƣu kê đơn thuốc và cải thiện hiệu quả điều trị bằng thuốc trên lâm sàng, hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS, Clinical Decision Support System) trên phần mềm kê đơn ngày càng đƣợc ứng dụng rộng rãi và chứng minh đƣợc những lợi ích cho ngƣời bệnh cũng nhƣ bác sỹ kê đơn [42], [45]. Tại Việt Nam, trong nhƣng năm gần đây đã có nhiều bệnh viện đã triển khai tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng vào phần mềm quản lý bệnh viện giúp quản lý tƣơng tác thuốc – thuốc, giới hạn chỉ định của thuốc, liều dùng, và ghi nhận hiệu quả cao [6].
Việc chuyển đổi số áp dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh đang phát triển, hệ thống CDSS đã đƣợc quy định trong thông tƣ 54/2017/TT-BYT của Bộ Y tế nhằm giúp các bệnh viện triển khai, từ đó hỗ trợ bác sĩ đƣa ra quyết định phù hợp dựa trên cá thể hóa bệnh nhân. Bên cạnh đó, vai trò của dƣợc sĩ lâm sàng cũng đƣợc khẳng định thông qua giám sát (audit) dựa ngay trên phần mềm thông qua việc lƣu vết lại các cảnh báo thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, từ đó giúp phản hồi (feedback) sớm với bác sĩ nhằm tối ƣu hóa sử dụng thuốc trên từng bệnh nhân. Bệnh viện Đại học Y Thái Bình là bệnh viện đa khoa công lập, hạng II, trực 1 thuộc Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình, đƣợc thành lập ngày 12 tháng 3 năm 2003 theo Quyết định số 813/2003 ngày 12 tháng 3 năm 2003 của Bộ trƣởng Bộ Y tế. Bệnh viện có chức năng khám, chữa bệnh, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân, là cơ sở đào tạo, nghiên cứu khoa học, chuyển giao công nghệ khám chữa bệnh đồng thời là cơ sở thực hành của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình.
Nắm bắt đƣợc vai trò rất quan trọng của Dƣợc lâm sàng, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình đã quyết định thành lập Ban Dƣợc lâm sàng thuộc Khoa Dƣợc với mục đích nâng cao hiệu quả quản lý của việc kê đơn, sử dụng thuốc trong Bệnh viện theo Nghị định 131/NĐ-CP. Tuy nhiên, do nhân lực công tác về dƣợc lâm sàng còn hạn chế, do vậy vẫn có sai sót về kê đơn thuốc và hiệu chỉnh liều thuốc trên các đối tƣợng bệnh nhân, đặc biệt là với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Ban Giám đốc Bệnh viện, Khoa Dƣợc và các Khoa lâm sàng mong muốn và tin rằng hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn cùng với can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng thông qua giám sát lƣu vết các cảnh báo sẽ là biện pháp tối ƣu để giảm thiểu những sai sót trên, hỗ trợ cho bác sĩ ra quyết định hiệu quả hơn trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Xuất phát từ những thực tế trên, đề tài “Triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu: 1.
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình năm 2022. Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viên Đại học Y Thái Bình. Tổng quan về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 1. Khái niệm và phân loại suy thận Thận là cơ quan quan trọng trong hệ bài tiết với chức năng chính là tạo ra và bài xuất nƣớc tiểu để đào thải kèm theo đó phần lớn các sản phẩm chuyển hóa của cơ thể, đồng thời duy trì sự cân bằng nội môi nhƣ điện giải, acid - base và điều chỉnh huyết áp [7].
Tổn thƣơng thận là tình trạng suy giảm chức năng của thận. Có nhiều nguyên nhân và bệnh lý dẫn đến suy thận. Dựa trên nguyên nhân gây bệnh và thời gian của bệnh thận, có thể chia thành tổn thƣơng thận cấp và bệnh thận mạn. Tổn thƣơng thận cấp (Acute kidney injure – AKI) là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhân ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả hai thận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng nitơ phiprotein trong máu, rối loạn cân bằng nƣớc điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhƣng nếu đƣợc chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn [2]. Bệnh thận mạn (CKD), theo Hội đồng lƣợng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận (KDOQI) của Hội thận học Hoa Kỳ, bệnh thận mạn tính đƣợc định nghĩa là tình trạng bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng thận trong ít nhất 3 tháng với một trong các biểu hiện nhƣ sau: - Dấu hiệu tổn thương thận: + Albumin niệu >=30mg/24 giờ. + Xuất hiện cặn trong nƣớc tiểu.
+ Rối loạn điện giải do bất thƣờng ở ống thận. + Có tiền sử bất thƣờng về thận đã đƣợc phát hiện trƣớc đó. + Tổn thƣơng cấu trúc thận đƣợc phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh. + Tiền sử ghép thận.
3 - Mức lọc cầu thận (GFR) giảm <60 ml/phút/1,73m2 [7]. Theo hƣớng dẫn của KDIGO 2012, bệnh thận mạn đƣợc phân loại thành 5 giai đoạn theo mức lọc cầu thận (GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1-A3). Nội dung chi tiết của phân loại này đƣợc trình bày trong Bảng 1. Trong đó các màu đƣợc quy ƣớc thể hiện nguy cơ bệnh thận tiến triển: màu xanh - nguy cơ thấp, màu vàng - nguy cơ trung bình, màu cam - nguy cơ cao, màu đỏ - nguy cơ rất cao.
Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Phân loại theo albumin niệu A1 A2 A3 Bình Tăng Tăng nặng thƣờng trung Phân loại bệnh thận mạn hoặc tăng bình nhẹ <30mg/g 30-300 >300 <3mg/mmol mg/g mg/g 3-30 >30 mg/mmol mg/mmol Phân G1 Bình thƣờng >90 loại hoặc cao G2 Giảm nhẹ 60-89 theo GFR G3a Giảm nhẹ đến 45-59 (ml/ trung bình G3b Giảm trung 30-44 phút bình đến nặng /1,73 G4 Giảm nặng 15-29 2 m) G5 Suy thận <15 * GFR được ước tính bằng công thức EPI-CKD và nồng độ creatinin huyết thanh chuẩn hóa 1. Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 1. Hấp thu Hấp thu là quá trình thuốc đƣợc vận chuyển từ nơi dùng thuốc vào máu đến cơ quan tổ chức trong cơ thể trong đó có các đích tác dụng của thuốc. Quá trình này 4 đƣợc đặc trƣng bởi các thông số sinh khả dụng của thuốc (F), thời gian để thuốc để thuốc đạt nồng độ tối đa (Cmax) trong máu Tmax [7].
Do tổn thƣơng thận, tuần hoàn máu bị ứ trệ và cơ thể bị phù, trạng thái bệnh lý này ảnh hƣởng đến sinh khả dụng của các thuốc dùng theo đƣờng tiêm bắp và tiêm dƣới da. Sự hấp thu thuốc từ đƣờng tiêu hóa có thể rất khác nhau ở những bệnh nhân bị CKD. Mặc dù ngƣời ta thƣờng cho rằng sự hấp thu giảm ở tình trạng phù nề do phù nề thành ruột, nhƣng các nghiên cứu trên động vật và ngƣời chỉ ra rằng sự hấp thu thuốc có thể thực sự tăng lên do suy giảm chức năng hàng rào thành ruột hoặc giảm chức năng và/hoặc biểu hiện của các chất vận chuyển nhƣ P- glycoprotein. Hơn nữa, tổn thƣơng chức năng thận có thể tăng sinh khả dụng đối với các thuốc có sinh khả dụng thấp do chuyển hóa lần đầu qua gan nhƣ propranolol, verapamil.Ví dụ, sự gia tăng đáng kể ở cả diện tích dƣới đƣờng cong nồng độ-thời gian và Cmax đã đƣợc chứng minh đối với cả dihydrocodeine và repaglinide ở những bệnh nhân mắc CKD tiến triển [3], [50].
Phân bố Bệnh nhân CKD có sự thay đổi một số chỉ số cơ thể nhƣ thừa dịch, giảm albumin, giảm tỷ lệ liên kết của thuốc với protein huyết tƣơng, những thay đổi này có thể làm tăng Vd của các thuốc thân nƣớc nhƣ pravastatin, morphin, codein, vancomycin dẫn đến giảm nồng độ thuốc tự do trong huyết tƣơng. Ngƣợc lại, Vd cũng có thể giảm trong bối cảnh thiểu cơ, phổ biến hơn với CKD tiến triển [3], [7], [50]. Tuy nhiên, hầu hết các phƣơng pháp hiệu chỉnh liều cho ngƣời suy thận đều giả định rằng thể tích phân bổ của thuốc về cơ bản là không thay đổi. Chuyển hóa Các quá trình sinh bệnh học trong CKD không chỉ ảnh hƣởng tới chuyển hóa thuốc tại thận mà còn tác động cả quá trình này tại gan.
Tại gan các phản ứng chuyển hóa thuốc nhƣ thủy phân và giáng hóa ở pha I cũng nhƣ liên hợp ở pha II xảy ra chậm hơn sẽ làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tƣơng ở bệnh nhân CKD. Chuyển hóa thuốc tại thận bị giảm đáng kể. Lƣợng enzym 1-alpha hydrolase ở bệnh nhân CKD giảm rõ rệt. Enzym này đóng vai trò quan trọng trong chuyển vitamin D 5 từ dạng calcidiol sang calcitriol có hoạt tính.
Đây là lí do giải thích cho việc thiếu vitamin D và loãng xƣơng ở ngƣởi suy thận.